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19 de octubre del 2021

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El Stenting primario es el tratamiento más efectivo para el infarto agudo de miocardio Supra ST

En el momento actual se reconoce que la Angioplastia Primaria es el método más efectivo para el tratamiento del infarto agudo de miocardio. Sin embargo, solo una minoría de pacientes, llega al laboratorio de cateterismo dentro de la ventana de 90 minutos, recomendada por las vías de tratamiento actuales.
Una de las teorías que siempre se ha tratado de demostrar es si las intervenciones farmacológicas tempranas, previas a la Angioplastia, ayudan al mejor resultado de la misma tratando de obtener un flujo sanguíneo mejor y más rápido.
Los resultados de dos trials, recientemente presentados en la Sociedad Europea de Cardiología 2007, en el encuentro Viena-Austria, sugieren que la Angioplastia Primaria con stent es el tratamiento más efectivo (FINESSE), aunque habría todavía un rol para la Angioplastia Facilitada en ciertas situaciones específicas (CARESS).

Finesse

Este trial fue diseñado para investigar la teoría de si la Angioplastia Facilitada puede ser más beneficiosa que la Angioplastia Primaria con stent.
FINESSE randomizó 2.452 pacientes que presentaban  infarto agudo de miocardio Supra ST de 20 países, y los dividió en tres grupos. El primero recibió un tratamiento combinado, antes de la Angioplastia, con una dosis reducida (mitad) de Reteplase y Abxicimab (828 pts), Abxicimab solo (818 pts). Ambos tratamientos fueron seguidos por una Angioplastia Primaria, después de un intervalo.
El tercer grupo recibió una Angioplastia Primaria con administración de Abxicimab solo, antes de la Angioplastia o en el laboratorio de cateterismo cardíaco (806 pts).
Una infusión endovenosa de Abxicimab (0,125 gammas kg/min) se administra a todos los pacientes en el laboratorio de cateterismo, y se prosigue por doce horas. Este trial fue diseñado de manera que, aproximadamente, 50% de los pacientes que entraron al trial ingresaran a hospitales que no disponían de laboratorio de cateterismo, iniciando allí el tratamiento de randomización y transfiriéndose, urgentemente, a hospitales con facilidades de Angioplastia.

Resultados

El tiempo de llegada al hospital para la Angioplastia (el tiempo puerta balon),  fue de 120 minutos, en el 60% de los pacientes que fueron randomizados en un hospital con laboratorio de Angioplastia, y 157 minutos para el 40% de los pacientes que se trasladaron a hospitales sin facilidades de Angioplastia, un retardo promedio de 35 minutos.
En el grupo con tratamiento combinado (Reteplase + Abxicimab), la arteria estuvo abierta antes de la Angioplastia (en el 61% de los casos), comparado con el grupo que recibió solo Abxicimab (26%; p<0.001), o el grupo solo con Angioplastia Primaria (25%; p<0.001). La resolución del Segmento ST > del 70%, entre los 60 y 90 minutos post Angioplastia, fue más común en el grupo con tratamiento combinado (Reteplase + Abxicimab) 44%, comparado con el grupo Abxicimab (33%; p = 0.013), o el grupo de la Angioplastia Primaria (31%; p = 0.003).
No hubo diferencias, en el punto final primario, de muerte, shock cardiogénico, insuficiencia  cardíaca o resucitación por fibrilación ventricular a los 90 días, entre los tres grupos (9,8% para el que recibió tratamiento farmacológico combinado, 10,5 % para el de Abxicimab y 10,7% para la Angioplastia Primaria; p es no significativa).
No hubo tampoco diferencia en cada uno de los componentes del punto final primario, es decir: mortalidad (5,2 %, 5,5% y 4,5 % respectivamente), insuficiencia cardíaca (1,9%, 2,9%, 2,2% respectivamente), shock cardiogénico (5,3%, 4,8%, 6,8% respectivamente), o fibrilación ventricular (0,6%, 0,2%, 0,4% respectivamente). El sangrado mayor o menor al alta, y en el día siete, fue más alto en los que recibieron tratamiento combinado previo a la Angioplastia (14,5%) comparándose con el grupo del Abxicimab (10,1%;p = 0.008), o Angioplastia Primaria (6,9%; p< 0.001).La  hemorragia intracraneal ocurrió en 0,6% del grupo combinado de drogas, antes de la Angioplastia, no hubo ninguna hemorragia intracraneala en el grupo de Abxicimab, y 0,1% en el grupo de Angioplastia Primaria.
Como conclusión primaria se dijo que la Angioplastia Primaria con administración de Abxicimab en el laboratorio d cateterismo, provee un mejor perfil riesgo-beneficio que las otras dos estrategias “facilitadas” en los pacientes con infarto agudo de miocardio supra ST, que van a Angioplastia dentro de las cuatro horas del primer contacto médico. Habría quizás un pequeño rol, en casos extremos, donde hay largos retardos para la Angioplastia
En una discusión posterior a la presentación de los resultados, el Dr. Franz Van del Werp, dijo que el trial FINESSE ha confirmado los resultados del trial ASSENT-4 PCI (publicado en 2006), el cual mostró que los pacientes randomizados a Tenecteplase, seguidos por Angioplastia Primaria, tuvieron una mortalidad intrahospitalaria excesiva, si se comparaba con el grupo control que recibió, solamente, Angioplastia. La aplicación de los efectos negativos del FINESSE y el ASSENT-4 PCI, podría ser que estos trials no administraron clopidogrel. Hubo también dificultades en que los pacientes no pudieron ser randomizados después de las seis horas, a pesar que habría poco que ganar con la terapia farmacológica después de tres a cuatro horas.
El Dr. Van del Werp comentó, también, que una estrategia de administración precoz, temprana, de trombolíticos, antes de la Angioplastia Primaria, podría ser solo beneficiosa en pacientes dentro de los siguientes criterios:

Caress

El objetivo de este estudio, que fue conducido en pacientes con infarto agudo de miocardio Supra ST de alto riesgo, admitido en hospitales que no tenían facilidades para Angioplastia, fue comparar los resultados clínicos y la costoefectividad de dos estrategias de reperfusión: tratamiento fibrinolítico con Abxicimab y mitad de dosis de Reteplase (con Angioplastia de Rescate en caso de ausencia de reperfusión), y/o derivación electiva para “Angioplastia Facilitada”, después de la temprana y precoz administración de Abxicimab y mitad de dosis de Reteplase. El objetivo primario fue comparar la incidencia, a treinta días, del punto final compuesto de: mortalidad, reinfarto e isquemia refractaria en los dos grupos de pacientes. Un objetivo secundario fue comparar el punto final compuesto al año de: mortalidad, reinfarto, isquemia refractaria, readmisión hospitalaria, debido a insuficiencia cardiaca, en los dos grupos de pacientes. También comparar el uso de recursos, a los treinta días y al año, incluyendo reinternación, costo del cateterismo y Angioplastia, drogas administradas, servicio de ambulancia, rehospitalización por reinfarto, y la incidencia de shock intrahospitalario y complicaciones de sangrado en los dos grupos de pacientes.

Resultados

El trial enroló 600 pacientes con infarto agudo de miocardio Supra ST, bajo la edad de 75 años, dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas, que fueron admitidos en hospitales sin facilidades para Angioplastia.
Todos los pacientes recibieron Reteplase a mitad de dosis, aspirina, heparina y bolo de Abxicimab más infusión, y fueron entonces recién  randomizados  dos grupos: el Grupo I de transferencia inmediata para Angioplastia; o derivación para Angioplastia solo si ellos seguían con elevación persistente del ST a los 90 minutos (Angioplastia de Rescate). El tiempo medio de administración de Reteplase a la angiografía fue 136 minutos, en el grupo de derivación inmediata, y 212 minutos en los pacientes para Angioplastia de Rescate (36% del Grupo II).
Los pacientes que fueron derivados y recibieron Angioplastia, inmediatamente después de la administración trombolítica, fue mucho más probable (4,1% vs 11,1% a los 30 días; p< 0.001), que están libres de eventos adversos como muerte, infarto, un nuevo episodio de dolor de pecho, o cambios electrocardiográficos que requirieran Angioplastia urgente (isquemia refractaria). Esta ventaja se mantuvo a pesar del hecho de que todos los pacientes (36% de un grupo conservador), randomizados al grupo de tratamiento conservados (no derivación inmediata), fueron también prontamente derivados durante las primeras horas post tratamiento si no había evidencia, en su electrocardiograma y estado clínico, de que los líticos habían abierto la arteria ocluida.
Los resultados a 30 días demostraron que 4,1% de los pacientes derivados, inmediatamente, a Angioplastia, experimentaron el punto final compuesto de muerte, infarto, comparado a un 11,1% del grupo que recibió solo terapia trombolítica (P<0.001).
Los tres hallazgos fueron que la longitud promedio de estadía hospitalaria fue de 7 días, en el grupo de Angioplastia facilitada, y 9 días en el grupo que recibió solo trombolísis. La practica diaria, de la vida real, en la mayoría de los hospitales europeos, es administrar terapias trombolíticas, y solo derivar los pacientes si la Angioplastia no mostró signos de reperfusión (Angioplastia de Rescate). Este estudio “sugiere que las guías de Angioplastias necesitan ser cambiadas, de manera que todos los pacientes sean referidos para Angioplastia”, dijo el Dr. Di Mario.
El Dr. Freeck Vherheugt, de Holanda, argumentó que el estudio CARESS no debe ser pensado como un estudio de Angioplastia Facilitada, sino que este sugirió que los pacientes que reciben lisis, que luego de la misma son inmediatamente derivados para Angioplastia, se benefician, y que los resultados de estudios recientes (CAPITAL y SIAM-3), han demostrado mejores resultados en el grupo de la Angioplastia inmediata después de la lisis.
Otra critica que se le hizo al CARESS, fue que los pacientes recibieron clopidogrel en el momento de la Angioplastia, no en el momento de la lisis y se sugirió que sería bueno ver los resultados cuando se le administra clopidogrel, inmediatamente después de la terapia lítica que reperfundio. El autor concluyó que el CARESS confirma que la Angioplastia temprana debería ser, rutinariamente, realizada después de la terapia trombolítica. Sin embargo trials randomizados serían necesarias para confirmar sin la Angioplastia trabaja mejor dentro de las dos horas y media (CARESS), o si los pacientes pueden esperar diecisiete horas después de la terapia trombolítica (Gracia).
El Dr. Cristhian Hamm, de Hamburgo-Alemania, comentó que, como este fue relativamente un pequeño trial, los resultados deberían ser interpretados con precaución, también señalo que la asociación de la mitad de la dosis de Reteplase y Abxicimab, no ha sido demostrado como el mejor tratamiento farmacológico para los pacientes con infarto agudo de miocardio con Supra ST.
También señalo que este trial (CARESS), sugiere que los pacientes que no podían ir a Angioplastia Primaria dentro de 120 minutos, cuando se elige una estrategia lítica, deberían derivarse inmediatamente después de la misma a Angioplastia.

Fuente: Cardiovascular News e_Update

Ultima actualizacion: 24 DE OCTUBRE DE 2007

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