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19 de octubre del 2021

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El rol de la enfermedad de la raíz aórtica: implicancias en el tratamiento de la estenosis e insuficiencia aórtica

La raíz aórtica es el segmento anatómico entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente. El anillo aórtico, las cúspides aórticas, los senos aórticos y la unión seno tubular, son los componentes de la raíz aórtica y funcionan como una unidad. El anillo aórtico es una estructura fibrosa que une la raíz aórtica al ventrículo izquierdo. Esta unido directamente al miocardio en, aproximadamente, el 45% de su circunferencia y a las estructuras fibrosas en los restantes 55%. El anillo aórtico tiene una forma de concha de ostra. El examen histológico del anillo aórtico revela que la raíz aórtica tiene una continuidad fibrosa con la valva anterior de la válvula mitral y el septum membranoso, y esta unido al septum muscular a través de ramificaciones fibrosas. El tejido fibroso que separa la válvula mitral de la válvula aórtica, es llamado cuerpo fibroso intervalvular. Una importante estructura, inmediatamente por debajo del septum membranoso, es el as de his?.

El nódulo aurículoventricular esta localizado en el piso de la aurícula derecha, entre el anillo tricuspideo y el orificio del seno coronario. Esta nodo da origen al as de his?, el cual viaja a través del trígono fibroso derecho a lo largo de la superficie posterior del septum membranoso hacia el septum muscular. En este punto el as de his? se divide en las ramas izquierda y derecha, las cuales corren por el subendocardio a lo largo de ambos costados del septum muscular.

La válvula aórtica normal tiene tres cúspides. Cada cúspide tiene una forma semi lunar y tiene una base y un margen libre. La base esta unida al anillo aórtico. El punto donde el margen libre de una cúspide se une a su base es la comisura, y el “lomo” en la pared aórtica que esta localizado inmediatamente encima de las comisuras es la unión sinotubular. Los espacios contenidos entre el anillo aórtico y la unión del seno tubular, son los senos aórticos o senos de valsalva. Hay tres cúspides y tres senos: cúspide y seno izquierdo, cúspide y seno derecho y cúspide y seno no coronarios. El tronco principal de la arteria coronaria izquierda nace desde el seno aórtico izquierdo, y la arteria coronaria derecha desde el seno aórtico derecho.

Los espacios triangulares, por debajo de dos cúspides aórticas, son parte del tracto de salida del ventrículo izquierdo, ellos son muy importantes para la función de la válvula aórtica. El triangulo subcomisural, debajo de las cúspides aórticas derecha e izquierda, es muscular, mientras que los otros dos triángulos subcomisurales son fibrosos. La raíz aórtica normal tiene una forma bastante coherente entre sus diferentes partes, es decir que los tamaños de las cúspides, el anillo aórtico, el seno aórtico y la unión seno tubular son interdependientes.

Es así, que grandes cúspides, tiene proporcionalmente un gran anillo y también grandes seno aortico y unión seno tubular. Las tres cúspides aórticas, a menudo, tiene diferentes tamaños en una persona, las cúspides no coronaria y derecha son, frecuentemente, más grandes que la izquierda. Hay, sin embargo, ciertos parámetros geométricos que son bastante constantes entre los distintos componentes de la raíz aórtica.

El margen libre de una cúspide aórtica se extiende desde una comisura a la otra. La longitud del margen libre de una cúspide aórtica es, aproximadamente, una vez y media la longitud de su base.

Durante la diástole, los márgenes libres y parte del cuerpo de las tres cúspides, se toca una con otra aproximadamente en el centro de la raíz aórtica para sellar el orificio aórtico. Es así que la longitud promedio de los márgenes libres de las tres cúspides aórticas deben exceder el diámetro de la unión seno tubular, para permitir que las cúspides coacten centralmente y determinen una válvula aórtica competente. Si un proceso patológico causa el acortamiento de la longitud del margen libre de una cúspide o si la unión del seno tubular se dilata, las cúspides no pueden coactarse centralmente, provocando una insuficiencia aórtica. Si la longitud de un margen libre esta alongada, la cúspide prolapsa y, dependiendo del grado de prolapso, se puede producir una insuficiencia aórtica.

El diámetro del anillo aórtico es 10 a 20 % más grande que el diámetro de la unión seno tubular en la raíz aórtica de los pacientes jóvenes. Como el número de fibras elásticas en la pared arterial disminuye con la edad, la unión seno tubular se dilata y su diámetro tiende a hacerse igual a aquel del anillo aórtico de los pacientes más añosos. La dilatación del anillo aórtico empuja la “panza” de las cúspides aórticas hacia un costado, disminuyendo el área de coactación y, eventualmente, causa insuficiencia aórtica. Con la dilatación del anillo aórtico, el triangulo sub comisurales de las cúspides no coronarianas tienden a hacerse más obtusos por la forma en creciente del anillo aórtico, y es así que a lo largo de su inserción fibrosa se aplana.

El triangulo sub comisural, debajo de las cúspides derecha e izquierda, no cambia mucho en los pacientes con ectasia nulo aórtica, debido a que es parte del septum interventricular muscular y no esta afectado por los desordenes del tejido conectivo que causan dilatación del esqueleto fibroso del corazón.

Los senos aórticos facilitan el cierre de la válvula aórtica creando corrientes en remolino de la sangre entre las cúspides y la pared arterial. Ellos también previenen que las cúspides no ocluyan los orificios coronarios durante la sístole, garantizando así la perfusión miocárdica durante todo el ciclo cardiaco. La dilatación aislada de los senos aórticos no causa insuficiencia aórtica. Esta es la razón de porque pacientes con aneurisma del seno aórtico congénito pueden tener una válvula aórtica competente.

La raíz aórtica de los individuos jóvenes es elástica y muy complaciente. Se expande y se contrae durante el ciclo cardiaco. La expansión y contracción del anillo aórtico es heterogénea, probablemente debido a sus inserciones al miocardio contratibia? la estructuras fibrosas, tales como el septum membranoso y el cuerpo fibroso intervalvular. Por otro lado, la expansión y contracción de la unión seno tubular, es más uniforme. La raíz aórtica también exhibe algún grado de torción durante la contracción isovolumetrica? y la inyección del ventrículo izquierdo. La “compliance” disminuye con la edad, debido a la perdida de fibras elásticas y lo movimientos del anillo aórtico, cúspide, senos y unión seno tubular, también cambian.

Patología

La válvula aórtica tricúspide normal, anatómicamente, puede calcificarse tardíamente en la vida y causar estenosis aórtica. Esta lesión es referida como calcificación distrófica, calcificación senil o calcificación degenerativa. La patogénesis de esta lesión es compleja y pobremente comprendida, pero parece estar relacionada a inflamación, infiltración de lipoproteínas y osificación. Las estatinas pueden ser efectivas en retardar este proceso.

La válvula aórtica bicúspide ocurre en, aproximadamente, el 1 o 2 % de la población, es la patología valvular aórtica más frecuente. La válvula aórtica bicúspide puede funcionar bien y no causar problemas hemodinámicas hasta tarde en la vida, cuando se calcifica y estenosa.

La válvula aórtica bicúspide puede también causar insuficiencia aórtica, estenosis aórtica y enfermedad valvular aórtica en pacientes más jóvenes. La mayoría de las válvulas aórticas bicúspides tiene tres senos aórticos, y el más grande las dos cúspides tiene un “rathe” en lugar de una comisura. La arteria coronaria derecha es, frecuentemente, no dominante y pequeña.

Los pacientes con válvula aórtica bicúspide y otras anomalías congénitas de la válvula aórtica, frecuentemente tiene cambios degenerativos prematuros de la capa media, de la raíz aórtica y de la aorta ascendente.

Estos pacientes tienen riesgo a desarrollar aneurismas y disecciones de la aorta ascendente.

La válvula aórtica reumática es todavía vista en el mundo occidental pero, fundamentalmente, en inmigrantes. Esta enfermedad causa fibrosis, fusión comisural, engrosamiento y contricción de las cúspides aórticas. Pueden también calcificarse en las etapas más tardías.

La endocarditis infecciosa de la válvula aórtica frecuentemente ocurre en pacientes con enfermedad valvular aórtica pre existente, particularmente válvula aórtica bicúspide, pero también puede ocurrir en pacientes con válvulas normales. La infección de la válvula nativa puede destruir una o más cúspides con la consecuente insuficiencia aórtica.

Una causa cada vez más frecuente de enfermedad valvular aórtica es la enfermedad valvular biológica de las prótesis y válvulas o estructuras biológicas. La válvula aórtica mecánica puede estenosarse debido al “pannus” o trombosis. Las válvulas bioprotésicas y el homoinjerto de válvula aórtica pueden también estenosarse o ser insuficientes, debido a calcificación o una fisura de la cúspide. La insuficiencia aórtica es el nuevo habitual de fallas de las válvulas porcinas, y la estenosis aórtica de las válvulas pericárdicas. El autoinjerto pulmonar (procedimiento de Ross) puede volverse o transformarse incompetente debido al prolapso de las cúspides o a dilatación de la raíz.

Desde el año 1990 al año 2004, el reemplazo valvular aórtico fue realizado en 5.198 pacientes en el Hospital General de Toronto. La estenosis aórtica estuvo presenta en el 52% de los casos, la insuficiencia en 26%, la enfermedad valvular en 20% y 2,7% no fue registrado cual fue la enfermedad predominante. El reemplazo aislado de la válvula aórtica fue realizado en el 82% de los pacientes y el reemplazo combinado con la aorta ascendente en el 18%.

Patología Número (Porcentaje)
Válvula tricúspide calcificada. 33,4%
Bicúspide. 29,7%
Otras causas congénitas. 1,8%
Reumáticas. 10,9%
Ectasia anuloaortica. 3,5%
Disección. 0,6%
Enfermedad Valvular protésica. 9,6%
Miscelánea. 4,7%
No registradas. 5,4%

 

Autor: Tirone E David, MD

Fuente: Valvular Heart Disease 2005. Sept 9-11-2005. Chicago, Illinois

Ultima actualizacion: 17 DE AGOSTO DE 2007

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