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19 de octubre del 2021

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Caracterización de una población de pacientes de "alto riesgo" portadores de enfermedad valvular aórtica quienes podrían beneficiarse de tratamientos intervencionistas

El pronóstico de reemplazo valvular aórtico es relativamente bueno,  tiene  relativamente baja morbi mortalidad, principalmente en centros que tengan significativa experiencia en este tipo de cirugías.

La mortalidad quirúrgica global para el reemplazo valvular aórtico aislado de la Sociedad de Cirujanos Cardiovasculares de Estados Unidos es de aproximadamente el 4%; mientras que la morbi mortalidad en pacientes con reemplazo valvular aórtico y by pass aorto coronariano asociado es de 6,8%. (1). Ha habido una tendencia a una reducción de la mortalidad quirúrgica en los últimos 10 años, desde 1994 a 2004, disminuyendo la mortalidad de un 4,3% a un 3,4% para reemplazo valvular aórtico y de 8,6% a 4,6% para reemplazo valvular aórtico y cirugía coronaria asociada (2). Las complicaciones mayores del reemplazo valvular aórtico aislado incluyen un stroke mayor (1,58%), insuficiencia renal (3,7%), ventilación mecánica prolongada (7,07%), infección del esternón (0,5%) y re operación por sangrado (4,12%). (1). Recientemente han aparecido nuevas opciones de tratamiento para la implantación de la válvula aórtica con la expectativa de permitir a aquellos pacientes con altísimo riesgo en la cirugía de reemplazo convencional quirúrgica, que sean tratados alternativamente con otras técnicas para tratar de reducir la morbi mortalidad intra procedimiento.,insistimos en esos pacientes de muy alto riesgo quirúrgico. Estas opciones incluyen el tratamiento percutáneo y la implantación de la válvula aórtica quirúrgica por vía transapical (3,4). Uno de los problemas actuales que se plantean entonces, es poder discriminar cuál es el tamaño de la población de pacientes que no son considerados candidatos quirúrgicos por su alto riesgo, y también definir sub grupos específicos de pacientes de alto riesgo que habitualmente van a cirugía, pero que podrían beneficiarse potencialmente con intervenciones menos invasivas.

La mayoría de los cirujanos creen que hay muy pocas contraindicaciones para reemplazo valvular aórtico en la estenosis aórtica. Los pacientes con cirrosis en la etapa final y/o enfermedad oncológicas muy avanzadas son probablemente las dos contraindicaciones mayores. Sin embargo, el grupo de Lomalinda, recientemente revisó su experiencia de 10 años de todos los pacientes con diagnóstico ecocardiográfico de estenosis valvular aórtica severa (0.8 cm2). (5). Solamente 288/740 (38%) de los pacientes diagnosticados entre 1993 y 2003 fueron a reemplazo valvular aórtico con 457 pacientes (62%) tratados médicamente. Las razones por las cuales el reemplazo valvular aórtico no les fue ofrecido a los pacientes incluyó ausencia de sintomatología y varias razones clínicas. La tasa de sobre vida a 1 año, 5 y 10 años con manejo médico, fue 60%, 32% y 18% respectivamente. Los factores de riesgo independientes para la más alta mortalidad en los pacientes no quirúrgicos tratados incluyó edad avanzada, baja fracción de eyección, insuficiencia renal crónica, e hipertensión pulmonar. Por eso parecería que podría haber una significativa población de pacientes con estenosis aórtica tratados médicamente que habitualmente no son derivados a cirugía y que potencialmente podrían ser candidatos a un procedimiento menos invasivo. Con relación a los pacientes de alto riesgo que habitualmente van a reemplazo valvular aórtico quirúrgico, numerosas sedes han reportado a la edad como factor de riesgo. Hamieson reportando los datos de la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Cardiovasculares de Estados Unidos, entre 1986 a 1995 encontró una mortalidad quirúrgica de 2,0% en edades entre 30 y 39 años, 5,3% en pacientes hasta la edad de 70 años, 8,5% en los octogenarios y 14,5% en nonagenarios (6). Chiappini reportó su experiencia en 115 pacientes octogenarios con una mortalidad intra hospitalaria de 8,5% y una sobre vida de 1 y 5 años de 86,4% y 69,4%, respectivamente. (7). Enward reportó del registro valvular del Reino Unido, una mortalidad a 30 días, sobrevida 1 y 2 años en octogenarios (7,82%, 86,9% y 83,2%) y en los nonagenarios (17,14%, 74,29% y 74,29%) (8). Una morbilidad mayor fue reportada en 77% de los pacientes nonagenarios. Otros factores de riego independientes para mortalidad con reemplazo valvular aórtico incluyen: sexo femenino con una superficie corporal menor a 29 kilos/m2 y pacientes de muy pequeña talla (9). El área de superficie corporal pequeña y un largo tiempo de by pass cardio pulmonar han también sido reportados como factores de riesgo independientes para la temprana mortalidad en los pacientes añosos (10). Gartner reportó para el reemplazo valvular aórtico aislado de la Base de Datos de Veteranos, que el estado funcional preoperatorio fue parcial o totalmente independiente de la mortalidad aumentada a corto plazo (11). Ho de la misma base de datos reportó una mortalidad a 6 meses de 13,2% en pacientes deprimidos que van a cirugía valvular, versus 7,6% en pacientes no depresivos (12).

¿Cómo definir un grupo de alto riesgo de pacientes que habitualmente son tratados con reemplazo valvular aórtico, que pudieran potencialmente beneficiarse con un procedimiento menos invasivo y a quienes debido a su edad o a enfermedades importantes podrían tener una expectativa de vida limitada, y por eso, no necesariamente necesitar una válvula que dure 15 ó 20 años? Factores independientes conocidos de riesgo para mortalidad quirúrgica pueden ser de varias fuentes e incluyen el estado de salvataje en cirugías de emergencia, insuficiencias renales diálisis dependientes, estado de emergencia, operaciones múltiples, insuficiencia renal no dependiente de diálisis, dependencia inotrópica, stroke previo, y otros (6).
El análisis de sub grupos específicos de la Sociedad Cardio Toráxica de Estados Unidos revela que la mortalidad quirúrgica es más alta para las mujeres (4,8% versus 3,6%), diabéticos (6,6% versus 3,6%), pacientes en diálisis (17,07% versus 4%), stroke previo (7,55% versus 3,9%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (5,88% versus 3,8%), tratamiento inmuno supresor (8,4% versus 4%), urgencia (6,27%), emergencia (17,22%), estado de salvataje (35,57%) o cirugía cardíaca previa (7,64% versus 3,55%).

Así como uno examina toda esta información para definir un sub grupo específico ¿quiénes podrían ser candidatos como alternativa para reemplazo valvular aórtico convencional?. Los algoritmos de riesgo pre quirúrgico han sido empleados en cirugía cardíaca y han sido validados para predecir pronóstico en pacientes valvulares. Estos incluyen al Paso Net, el Euro Score y el STS Modelo de Riesgo.

Tom Pawlis dividió a todos los pacientes que van a reemplazo valvular aórtico aislado por cuartilos del Euro Score (es igual 5, más de 5, menos de 8, 8-11, más de 11). (12). La sobre vida a largo plazo (5 y 10 años) fue capaz de ser precedida siendo entre 90% y 78% en el cuartilo más bajo, y entre 55% y 35% en el cuartilo más alto.
Nosotros recientemente identificamos nuestro grupo de más alto riesgo de 514 pacientes que fueron a reemplazo valvular aórtico aislado desde 1998 a 2003, estando a nivel o encima del 90% de riesgo para el algoritmo de riesgo de la Data Base de la Sociedad Cardio Toráxica de Estados Unidos (mortalidad operatoria predicha 8,1%). Nosotros, entonces comparamos por computadora estos 52 pacientes por edad y género y los enfrentamos a pacientes por debajo del 90% de percentilo. La mortalidad quirúrgica fue 15,4% versus 5,8% con la Tabla de sobre vida de Kaplan Meier, siendo alcanzados los 22 meses en grupos de alto riesgo.

En suma, numerosos factores son bien conocidos por ser predictores de riesgo independientes para mortalidad temprana y tardía después del reemplazo valvular aórtico, incluyendo, edad avanzada, insuficiencia renal, re operación y otras comorbilidades. Los algoritmos de riesgo pre quirúrgicos son fácilmente utilizables y son herramientas muy amistosas para poder predecir eficazmente la mortalidad temprana y la sobre vida tardía para pacientes individuales. El uso de estas herramientas debería ayudar para definir prospectivamente pacientes que habitualmente no son referidos para cirugía o son de muy alto riesgo que habitualmente son enviados a cirugía y que potencialmente podrían ser beneficiados con tratamientos alternativos.

Referencias

  1. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Jamieson RE, Shroyer LW, Grover FL. Prediction of Operative Mortality After Valve Replacement Surgery. JACC 2001;37(3):885-892.
  2. Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. http://www.sts.org/sections/stsnationaldatabase/. Accessed July 2, 2005.
  3. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Derumeaux G, Anselme F, Laborde F, Leon MB. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description. Circulation 2002;106:3006-3008.
  4. Walther T, Dewey T, Doss M, Brown D, Ryan W, Willmer-Greinecker G, Mohf F, Mack M. Transapical aortic stent valve implantation. J Heart Valve Disease 2005 (In Press).
  5. Kapoor N, Varadarajan P, Pai R. Survival Patterns in Conservatively Treated Patients with Severe Aortic Stenosis: Prognostic Variables in 457 Patients. Circulation 2004;110:2555.
  6. Jamieson WRE, Edwards FH, Schwartz M, Bero JW, Clark RE, Grover FL. Risk Stratification for Cardiac Valve Replacement. National Cardiac Surgery Database. Ann Thorac Surg 1999;67:943-51.
  7. Chiappini B, Camurri N, Loforte A, Marco LD, Bartolomeo RD, Marinelli G. Outcome After Aortic Valve Replacement in Octogenarians. Ann Thorac Surg 2004;78:85-9.
  8. Edwards MB, Taylor KM. Outcomes in Nonagenarians After Heart Valve Replacement Operation. Ann Thorac Surg 2003;75:830-4.
  9. Florath I, Rosendahl UP, Mortasawi A, Bauer SF, Dalladaku F, Ennker IC, Ennker JC. Current Determinants of Operative Mortality in 1400 Patients Requiring Aortic Valve Replacement. Ann Thorac Surg 2003;76(1):75-83.
  10. Bloomstein LZ, Geilchinsky I, Bernstein AD, Parsonnet V, Saunders C, Karanam R, Graves B. Aortic Valve Replacement in Geriatric Patients: Determinants of In-Hospital Mortality. Ann Thorac Surg 2001;71:597-600.
  11. Gardner SC, Grunwald GK, Rumsfeld JS, Cleveland JC, Schooley LM, Gao D, Grover FL, McDonald GO, Shroyer AL. Comparison of Short-Term Mortality Risk Factors for Valve Replacement Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Ann Thorac Surg 2004;77:549-56.
  12. Ho, PM, Masoudi FA, Spertus JA, Peterson PN, Shroyer AL, McCarthy M, Grover FL, Hammermeister KE, Rumsfeld JS. Depression Predicts Mortality Following Cardiac Valve Surgery. Ann Thorac Surg 2005;79:1255-9.
  13. Toumpoulis IK, Anagnostopoulos CE, Toumpoulis SK, DeRose JJ, Swistel DG. EuroSCORE Predicts Long-Term Mortality After Heart Valve Surgery. Ann Thorac Surg 2005;79:1902-8.

Autor: Michael J Mack, MD

Fuente: Valvular Heart Disease 2005. Sept 9-11-2005Chicago, Illinois

Ultima actualizacion: 17 DE AGOSTO DE 2007

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