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19 de octubre del 2021

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Nuevos tratamientos para el infarto agudo de miocardio

Angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con protección distal de la micro circulación. Resultados principales del trial prospectivo randomizado Emerald.

La Angioplastia con protección distal de la micro-vasculatura usando el sistema guardwire plus no tiene un impacto beneficioso sobre el tamaño del infarto o el pronóstico futuro del paciente comparado a la Angioplastia sola. El trial EMERALD incluyó 501 pacientes randomizados dentro de las primeras seis horas del comienzo del dolor de pecho con 2 mm o más elevación del ST en 2 o más derivaciones electrocardiográficas continuas que fueron derivados a Angioplastia coronaria con o sin protección distal.
El objetivo primario fue la resolución del segmento ST a los 30 minutos después del procedimiento y el tamaño del infarto con SPECT a los días 5 y 14.
Los objetivos secundarios sobre la eficacia de la técnica incluyeron la obtención de un blush miocárdico normal grado III y la readmisión hospitalaria por insuficiencia ventricular izquierda dentro delos 30 primeros días de la Angioplastia.
La resolución completa del ST fue observada en el 62% de los pacientes con protección distal y en el 60% de aquellos a los cuales solamente se les realizó Angioplastia sin protección. El tamaño del infarto se redujo en el 17% de los pacientes con protección distal de la micro vasculatura y en el 16% de los pacientes control donde solo se realizó Angioplastia. Los resultados finales del blush miocárdico mostraron que el grado III fue obtenido en el 60% de los pacientes con protección distal y en el 52% de aquellos a los que solo se les realizó Angioplastia y no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en términos de obtener un blush miocárdico grado I o II.
El sistema guardwire plus fue exitoso en la extracción de coágulos y restos ateromatosos en el 70% de las arterias y el procedimiento fue seguro. Una posible explicación a la ausencia de reducción del tamaño del infarto y de mejoría en el pronóstico clínico futuro del Trial EMERALD sería que la protección completa distal no fue obtenida en todos los pacientes.

Infarto agudo de miocardio con tratamiento hiper-oxemico.
(Amihot) : un trial multicentrico randomizado, prospectivo.
Resultados preliminares

El tratamiento hiper-oxémico durante la Angioplastia primaria podría tener un efecto beneficioso en los pacientes con infarto agudo de miocardio de pared anterior, de acuerdo a los resultados preliminares del TRIAL AMIHOT.
La fase I del trial demostró una reducción del tamaño del infarto durante los tres meses después del procedimiento.
El trial AMIHOT randomizó a 250 pacientes con infarto agudo de miocardio que fueron derivados a Angioplastia sola o Angioplastia con tratamiento hiperoxémico. El tratamiento hiperoxémico fue obtenido mezclando 3 mililitros de oxigeno acuoso con 70mililitros/minuto de la sangre del paciente la cual fue infundida a traves del catéter guía en la arteria infartada en la zona de colocación del stent.
Los tres objetivos primarios fueron la resolución del segmento ST, el tamaño del infarto evaluado con SPECT, y el movimiento segmentario de las paredes. Los datos preliminares de la resolución del segmento ST fueron presentados. En el análisis dela población global no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en relación a la resolución del segmento ST. Como era esperado, los pacientes con infarto de miocardio de pared anterior tuvieron mayores incrementos dela CPK y más elevación de base del segmento ST. Entre estos pacientes con infarto agudo de pared anterior hubo una tendencia hacia una mejor resolución del ST con tratamiento hiperoxémico cuando se los comparó con el grupo solo de Angioplastia (P=0.09).
El análisis del segmento ST, los estudios del tamaño del infarto con SPECT y la evaluación segmentaria del movimiento de la pared regional siguen en marcha en su análisis. Un sub grupo de 68 pacientes con un seguimiento de tres meses post Angioplastia mostraron aproximadamente un 60% de mejoría en el movimiento regional dela pared.

Angioplastia facilitada por temprana administración de tirofiban mejora la reperfusion miocárdica antes de la angioplastia: Resultados del On- time ( ongoing tirofiban in miocardial infart-evaluation) trial

Se ha comprobado un retardo antes de la Angioplastia primaria en los pacientes identificados con infarto agudo de miocardio en las ambulancias o en centros no equipados para realizar Angioplastia. El trial ON-TIME incluyó 209 pacientes derivados en ambulancia y 258 pacientes de centros de referencia diagnosticados con infarto agudo de miocardio que fueron randomizados para recibir placebo y diez gamas por kilo de Tirofiban en una infusión con una velocidad de infusión de 0.15 gamas por kilo minuto mientras esperaban la angiografía. Después de la angiografía aquellos pacientes a los que inicialmente se les había administrado placebo recibieron una alta dosis de Tirofiban mientras que aquellos que inicialmente recibieron Tirofiban se les administró placebo. Después de la Angioplastia todos los pacientes fueron tratados con infusión continua de Tirofiban durante 24 horas. El objetivo primario fue el análisis de flujo Timi III en la angiografía inicial y otros objetivos secundarios derivados de la angiografía inicial. El tiempo promedio entre el tratamiento y la angiografía fue de 59 minutos con un promedio de 11 a 78 minutos.
La temprana administración del Tirofiban resultó en una mejoría de la reperfusion antes de la Angioplastia. Hubo mejor permeabilidad epicárdica, mejor reperfusion miocárdica y una significativa reducción en la carga de trombo de los vasos coronarios.
Sin embargo, el flujo Timi III no fue significativamente diferente entre los dos grupos del tratamiento y hubo un 15% en aquellos pacientes a quienes se les administró en forma temprana Tirofiban y 19% en aquellos que recibieron placebo. El flujo Timi II Y III combinados fueron significativamente mejores en aquellos pacientes a quienes tempranamente se les administró Tirofiban así como también la carga de trombo.
A diferencia de otros estudios de tratamiento trombolitico no hubo indicación de beneficio clínico. Los datos al año muestran que no hubo diferencias en mortalidad o tasa de re infarto. Estos problemas necesitarán seguir siendo evaluados considerando la demostración de un beneficio inicial en la reperfusion con tratamiento antiagregante temprano.

Intervención combinada farmacologíca y de angioplastia versus tratamiento trombolitico aislado en el infarto agudo de miocardio.(CAPITAL AMI)

Los pacientes de alto riesgo con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tratados con TENECTEPLASE (TNK) deberían ser considerados candidatos para Angioplastia inmediata de acuerdo a los resultados del TRIAL CAPITAL AMI.
Un total de 170 pacientes fueron randomizados en las primeras seis horas del infarto agudo de miocardio y 84 de ellos solo recibieron tratamiento trombolitico, mientras que 86 recibieron tratamiento combinado con TNK y Angioplastia. Todos los pacientes recibieron una dosis total ( 0.53miligramos/kilo) de TNK. La Angioplastia también fue realizada en algunos pacientes que inicialmente habían sido randomizados a tratamiento solamente con tromboliticos (TNK) pero cuando el tratamiento había demostrado falla después de 90 minutos.
Los objetivos primarios incluyeron muerte, infarto; Stroke e isquemia inestable recurrente dentro de los treinta días después del tratamiento. La incidencia de sangrado mayor fue también analizada. Los puntos finales primarios globalmente, fueron encontrados en el 21.4 % en aquellos pacientes que recibieron solo terapia trombolitica versus el 9.3% que recibieron terapia combinada. ( Angioplastia más tratamiento trombolitico). No hubo diferencia significativa entre los grupos de tratamiento en términos de muerte (3.6% TNK, 2.3% tratamiento combinado) o Stroke( 1.2% en ambos grupos). Sin embargo, la incidencia de re infarto fue significativamente mayor entre los pacientes que recibieron solo terapia trombolitica ( 11.9%) en relación a aquellos que recibieron tratamientos combinados( 4.7%). Además la isquemia inestable recurrente ocurrió en 17.9% del grupo con tromboliticos y en 7.0 % del grupo con tratamiento combinado. La incidencia de sangrado mayor no difirió significativamente y fue de 8.3% entre aquellos que recibieron tromboliticos solo y 9.3% en aquellos con tratamiento combinado.
En conclusión la estrategia de usar TNK más Angioplastia para el infarto agudo de miocardio con elevación de ST de alto riego es superior a los tromboliticos( TNK) soloS. El tratamiento combinado es relativamente seguro y no actúa asociado con exceso de complicaciones del sangrado en relación a los pacientes solamente tratados con tromboliticos.

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Fuente: ACC.2004

Ultima actualizacion: 06 DE MAYO DE 2004

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