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19 de octubre del 2021

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Que pacientes se benefician de la valvuloplastia mitral percutanea?. Variables pre y postvalvuloplastia que predicen el pronostico a largo plazo.

I. F. Palacios, PL Sánchez, LCHarrell, AE Weyman, PC Block

Sinopsis

La selección de los pacientes es fundamental en la predicción de los resultados inmediatos de la Valvuloplastia Mitral Percutanea (V.M.P). La evaluación y selección de candidatos requiere una evaluación adecuada de la morfología de la válvula mitral; un score ecocardiografico es la técnica mas ampliamente usada para la evaluación de la morfología de la válvula y la probabilidad de un buen pronostico inmediato y a largo plazo.En general los pacientes con un score< o = a 8 son los que tienen mejor resultado.
El reporte refiere una población de 879 pacientes consecutivos quienes fueron sometidos a 939 V.M.P entre Julio1986 y Julio 2000.Hubo 601 Pts. con un ECO Score=8 quienes tuvieron 634V.M.P y 278 Pts. con un ECO Score > 8 que tuvieron 305 V.M.P Este ultimo grupo fue mas añoso, tuvo con mas frecuencia Fibrilación Auricular, calcificación valvular en la fluoroscopia, la mayoría fueron clase funcional IV(NYHA),tuvieron mas incidencia de Insuficiencia Mitral (IM) y historia de Comisurotomia quirúrgica previa.
La V.M.P.provoco un incremento en el Área Valvular Mitral ( A.V.M ) desde 0,9 +/_ 0,3 a 1,9 +/- 0,7cm2 (p<0,0001)
El éxito del procedimiento para el grupo global fue de 83,4%. La definición de éxito se estableció cuando el A.V.M post V.M.P=1,5 cm2 o 50% de incremento en el A.V.M post V.M.Py una I M post V.M.P 2+. Con esta definición, los pacientes con un Eco Score= 8 tuvieron un mayor éxito del procedimiento(86,5% vs. 76%,p=0,0002)
Los predictores univariados de éxito incluyeron Edad(p<0,0001),A.V.M pre V.M.P(p<0,0001), Presión arterial pulmonar pre V.M.P(p<0,0001), Sexo masculino(p=0.0002) Score eco(p<0,0001, IM. pre V.M.P=2+( p 0,009), historia de comisurotomia quirúrgica previa(p=0,009)presencia de Fibrilación Auricular(p0,0001,calcificación valvular en fluoroscopia (p<(p<0,0001).
El análisis de regresión logística múltiple identifico un A.V.M pre V.M.P (Odds Ratio=13,05,p <0,00001),menor grado de I.M.pre V.M.P(OddsRatio=3,85,p<0,00001), edad mas joven(Odds Ratio=3,33,p=0,006),Ausencia de comisurotomia quirúrgica previa(Odds Ratio=1,85,p0,004), sexo masculino(Odds Ratio=1,92, p = 0,008) y un Eco Score= 8 (Odds Ratio = 1,69,p=0,004) como predictores independientes del éxito del procedimiento.
Hubo 18 (1,9%) de muertes Hospitalarias, y 6 ( 0,6%) estuvieron relacionadas con el procedimiento.Una IM. severa post V.M.P(=grado 3) ocurrió en 88 (9,4%) de pacientes.31 pacientes(3,3%)fueron a reemplazo de válvula mitral (R.V.M.) durante la hospitalización, con mayor frecuencia en los pacientes con un Eco Score > 8. El R.V.M de emergencia fue necesario en el 1,4% de los enfermos.El taponamiento Cardiaco ocurrió en el 1% de los casos.Un shunt Izquierda- derecha con una relación 1,5/1 se detecto en 50 pacientes (5,3%). Los eventos tromboembolicos ocurrieron en17 Pts. (1,8%). Finalmente 5pts (0,5%) desarrollaron Bloqueo A-V completo pero solo 1 requirió marcapaso permanente.
El seguimiento clínico se realizo en 844(96%) de toda la población con una media de seguimiento de 4,2+/-3,7 años."Los eventos combinados" ocurrieron en 398pts:110 muertes(25 no cardiacas),234 R.V.M, y 54 tuvieron una nueva V.M.P..Los restantes446 Pts. estuvieron libres de " eventos combinados" y 418(94%) estuvieron en clase funcional I - II. Los eventos combinados ocurrieron menos frecuentemente y la tasa de sobrevida actuarial fue significativamente mejor en los Pts. con un Eco Score< 8 en el seguimiento a 1 año.(p<0,001). La sobrevida libre de eventos (38% vs. 22%;p<0,0001) al seguimiento a 12 años fue también significativamente mas alta.. La sobrevida libre de eventos fue 41% y 23 respectivamente, cuando solo se incluyeron en el análisis Pts. con V.M.P exitosa.
El análisis regresión de Cox identifico post V.M.P=I.M 3+(Risk Ratio=3.54,p<0,0001),Eco Score>8(Risk Ratio=1.31,p=0,03)Edad Risk Ratio=1,02,p<0,0001)comisurotomia previa(Risk Ratio=1 1,50,p=0,002),Clase funcional NYHA(Risk Ratio=1,35,p0,05)IM. pre V.M.P=1 2+(Risk Ratio=1,56,p=0,02) y Presión Arterial Pulmonar post V.M.P (Risk Ratio=1,02,p<0.00001), como predictores independientes de" eventos combinados" a un seguimiento a largo plazo.Los predictores independientes de mortalidad en el seguimiento a largo plazo fueron la edad) Risk ratio=1p<0.0001), Clase Funcional IV( Risk ratio=2,89,p<0,0001) y Presión Arterial Pulmonar postV.M.P (Risk Ratio=1.02,p0.0002).
Loas autores concluyen: la V.M.P debería ser el procedimiento de elección para el tratamiento de Pts. con Estenosis Mitral Reumática quienes son desde el punto de vista clínico y morfológico candidatos óptimos para V.M.P.Las variables pre V.M.P identifican los pacientes que se beneficiaran tempranamente.Las variables inmediatas post V.M.P ( grado de IM. y Presión Arterial Pulmonar post V.M.P) asociadas con las variables clínicas pre V.M.P y la morfología Mitral identifican a los pacientes que probablemente se beneficiaran a largo plazo.

Autor: I. F. Palacios, PL Sánchez, LCHarrell, AE Weyman, PC Block

Fuente: Circulation.2002;105:1465 (publicado en la WEB TCTMD-27-7-2002)

Ultima actualizacion: 1 de Junio de 2003

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