Tratamiento percutáneo de lesiones coronarias con trombos

La finalidad primordial de cualquier procedimiento de revascularización en un evento isquémico agudo, es mejorar el flujo a nivel micro vascular.
Durante la Angioplastia en lesiones con trombos, la manipulación del catéter determina diferentes grados de embolizacion. Esta ultima puede conducir a diferentes grados de obstrucción micro vascular (no re flow) o puede no ser visible angiograficamente a pesar de una significativa reducción del flujo microvascular.
La Angioplastia de lesiones tromboticas incrementa las dificultades del intervencionismo al aumentar el riesgo de eventos mayores (cierre abrupto, muerte, infarto agudo, cirugía coronaria).
Los tratamientos trombolíticos y anti coagulante no han probado ser eficaces en prevenir los eventos embolicos producidos durante el procedimiento de Angioplastia.
La terapéutica anti plaquetaria con inhibidores de los receptores II B- III A ( abciximab, eptifibatide, tirofiban) han demostrado mejorar el pronostico en la Angioplastia en los síndromes coronarios agudos reduciendo la incidencia de infarto agudo de miocardio relacionado al procedimiento.
El beneficio de la medicación Anti II B-III A no se ha probado en las angioplastias con trombosis angiográfica excepto en comunicaciones con evidencias anecdóticas que apoyan el uso de esta medicación en dicho tipo de lesiones.1,2,3.
Un meta análisis reciente de 6 grandes Trials no solo confirmo que las lesiones con trombos son grandes predictoras de aumento de la tasa de eventos mayores intra hospitalarios y a los 6 meses sino también que el uso de esta medicación Anti II B- III A no tiene impacto en dichos eventos mayores cuando la angioplastia se realiza en casos con evidente carga de trombos angiográficos.4.
Un sub análisis angiografico del Prism Plus demostró que la presencia de trombos angiográficos a pesar del tratamiento con Tirofiban fueron predictores de mortalidad a los 30 días.5.
Un sub análisis reciente del Rapport Trial mostró que la presencia de trombos angiográficos fue también predictor de flujo Timi < 3 a pesar del uso de Abciximab. 6.
No es sorprendente que los inhibidores plaquetarios II B- III A tengan limitaciones en mejorar el flujo micro vascular cuando el lecho vascular ha sido taponado con relativamente grandes émbolos ricos en fibrina. En estas circunstancias parece razonable concebir que una estrategia de extracción de trombo antes de la intervención de la placa podría ayudar a disminuir o minimizar los fenómenos embolicos.
Hasta el momento actual pocos Devices de trombectomia han sido utilizados para la intervención coronaria aunque la mayoría de ellos tiene limitaciones desde que la manipulación de estos catéteres puede ocasionar también embolizacion distal mientras se trata de realizar la trombectomia.
El catéter de extracción Transluminal TEC fue el primer Device realizado con ese propósito, es decir fraccionar y aspirar el trombo, este Device de alto perfil y poca flexibilidad tuvo indicaciones muy limitadas por causar con alta frecuencia disecciones y también embolias distales, otra limitación era la incompatibilidad del catéter TEC con catéteres guías de 8 French o menores.7.
El sistema de trombectomia reolitico Angiojet ha sido desarrollado para el sistema vascular periférico y para lesiones puntuales seleccionadas coronarias. 8.
Recientemente la clínica Mayo presento su experiencia con este Device en 72 pacientes de alto riesgo. Todos ellos tenían evidencia angiográfica de trombo y un puente venoso estuvo involucrado en el 45% de los casos. La mayoría de los pacientes se presentaron como síndrome coronario agudo o infarto agudo de miocardio (87%) y 8% por shock cardiogénico, Antes del procedimiento un flujo Timi 0/1 estuvo presente en el 60% de los casos y un Timi 3 post procedimiento se observo en el 79% de los pacientes.
A nivel intra hospitalario los resultados demostraron que un paciente falleció, el 3% sufrió un infarto Q y el 5% un infarto no Q. La sobre vida a un año libre de eventos mayores fue de 65 % reflejando la naturaleza muy enferma de la población. 9.
Los resultados de esta experiencia de este único centro son comparables a los resultados del veGASI I Dicho estudio en 90 pacientes de alto riesgo con isquemia aguda o infarto (57% de puentes venosos, 7% shock cardiogénico) y evidencia angiográfica de trombos fueron tratados también con este Device. 10.
El veGASI II II trial randomizo 349 pacientes al azar a Angiojet o uroquinasa intra coronaria.
La incidencia de eventos mayores a 30 días fue de 23.2% en el grupo de Angiojet y 41.8% en el grupo uroquinasa. 11.
Las conclusiones de los investigadores del veGASI es que la trombectomia reolitica es un Device efectivo y puede ser aplicado exitosamente en el tratamiento de lesiones tromboticas mas aun que ahora un catéter nuevo de bajo perfil probablemente mejorara su maniobrabilidad y podría disminuir la probabilidad de embolizacion distal.
En una editorial reciente Andreus j. Carter y Kenton Gregory dicen que el Angiojet esta bien probado para el tratamiento de las oclusiones tromboticas de los Graft en territorio vascular periférico y en los vasos nativos, pero sin embargo tiene aplicación limitada debido a su perfil y a la alta probabilidad de bradiarritmia también con consecuencias hemodinámicas adversas. 12.
El X-SIZER es un catéter con diámetro en el extremo 1.5 mm, 2.0 y 2.3 mm que extrae Debris tromboticos fraccionando con una cuchilla helicoidal rotante (2100 rpm) mientras aspira el material desde la lesión a un frasco al vacío.
Este Device a diferencia del TEC es compatible con Wires 0.014 y catéteres guías según el diámetro distal del Device que va de entre 6 y 8 French.
Kwok y colaboradores reportaron un análisis angiografico retrospectivo de la aplicación clínica del X-SIZER para el tratamiento de 14 lesiones tromboticas no calcificadas como parte de un estudio multicentrico clínico fase I que involucraba una población de 85 pacientes. 13.
En el PCR ( curso de Paris de revascularización) se presento el resultado de la fase I del X-TRACT TRIAL . El Trial involucro el tratamiento a 31 pacientes con By Pass venosos severamente enfermos y 19 pacientes con trombos en arteria Nativas. 14.
Usando definiciones stándard la tasa de eventos mayores para la fase I fue 6%, para los pacientes tratados con X-SIZER vs. 2 a 4 veces mayor con los tratamientos tradicionales.
Coxs y el grupo del hospital Marañon de Madrid han demostrado buenos resultados clínicos y un numero incrementado de blush score 3 con el uso del X-SIZER antes de la implantación del Stent. 15.
Todos estos datos anecdóticos deben ser apoyados en su eficacia clínica o deben ser documentados por trials multicentricos randomizados que comparen el X-SIZER con angioplastia con Balon empleando Stents y protección embolica como así también terapéutica farmacológica ( inhibidores de la glucoproteina II B- III A).
Probablemente una terapia asociada mecánica y farmacológica probara ser mas eficaz que simplemente aspirar el trombo.

Referencias

1. Hamm CW, Heeschen C, Goldmann B et al. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. N Engl J Med 1999; 340:1623-1629.
   
   
2. Heeschen C, Hamm CW, Goldman B, Deu A, Langenbrink L, White HD. PRISM Investigators. Tropononin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. Lancet 1999; 354: 1757-1762.
   
   
3. Khan MM, Ellis SG, Aguirre FV, et al. Does intracoronary thrombus influence the outcome of high-risk percutaneous Transluminal coronary angioplasty? clinical and angiographic outcomes in a large multicenter trial. J Am Cardiol 1998;31:31-36.
   
   
4. Singh M, Reeder GS, Ohman EM, et al. Does the presence of thrombus seen on a coronary angiogram affect the outcome after percutaneous coronary angioplasty? an angiographic trials pool data experience. J Am Coll Cardiol 2001; 38:624-630.
   
   
5. Zhao XQ, Theroux P, Snapinn SM, Sax FL. Intracoronary thrombus and platelet glycoprotein Iib/IIIa receptor blockade with tirofiban in unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction: angiographic results from the PRISM-PLUS trial (Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management in Patients Limites by Unstable Signs and Symptoms). Circulation 1999; 100:1609-1615.
   
   
6. Cura FA, L’ Allier PL, Kapadia SR, ey al. Predictors of TIMI<2 coronary flow after primary angioplasty in patients whit acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;35:20A.
   
   
7. Dooris M Hoffman M, Glazier S, et al. Comparative results of Transluminal axtraction coronary atherectomy in saphenous vein graft lesions with and without thrombus. J Am Cardiol 1995;25:1700-1705.
   
   
8. Ramee SR, Baim DS, Popma JJ. A randomized, prospective, multicenter study comparing intracoronary urokinase to rheolytic thrombectomy with the POSSIS Angiojet catheter for intracoronary thrombus; final results of the VeGAS 2 T rial. Circulation 1998;98:I86.
   
   
9. Singh M, Tiede DJ, Mathew V, Garratt KN, Lennon RJ, et al. Rheolitic thrombectomy with Angiojet in thrombus-containing lesions, Cathet Cardiovasc Intervent 2002;56:1-7.
   
   
10. Ramee SR, Kuntz RE, Schatz RA, et al. preliminary experience with the POSSIS coronary Angiojet rheolitic thrombectomy catheter in the VeGAS I pilot study. J Am Coll Cardiol 1996;27(Suppl A):96A.
    
    
11. Ramee SR, Baim DS, Popma JJ, et al. A randomized prospective multicenter study comparing intracoronary urokinase to rheolytic thrombectomy with the Possis Angiojet catheter for intracoronary thrombus: final of the VeGAS 2 trial. Circulation 1998;98(Suppl I):I86.
    
    
12. Thrombo-Atherectomy: Hope for Pesky Thrombus- Containing Lesions? Andrew . Carter, Kenton y Gregory. Catheterization and Cardiovascular Interventions 55:140-141( 2002)
    
    
13. Kwok OH, Pripic R, Gaspar J, et al. Angiographic outcome after intracoronary X-Sizer helicoidal atherectomy and thrombectomy: first use in humans. Cathet Cardiovasc Intervent 2002;55:133-139.
    
    
14. PCR 2002
    
    
15. PCR 2002 (Libro del curso- Pag. 161), Eulogio Garcia, Raul Moreno, Manuel Abeytua y Jean Marco.