ultima actualización
5 de febrero del 2012
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Dr.Carlos Alvarez Iorio
El síndrome de Isquemia Mesentérica Crónica
es raro(1 caso / 100.000) y provocado por estenosis o oclusión
del T. Celiaco y/o las A. Mesentéricas ,con predominio del
sexo femenino 3:1.
La Isquemia Mesentérica Crónica casi siempre ocurre
en pacientes portadores de un severo y difuso compromiso vascular
ateroma toso, habitualmente con historia previa de enfermedad vascular
de otros territorios( supraaorticos, coronario, renal, periféricas).
La enfermedad ateroesclerotica representa el 90% de la etiología
.Otras etiologías reportadas son la Coartación de Aorta,
la Displasia Fibromuscular, la Enfermedad de Buerger s, vaso espasmo
Cocaína.1
La rareza de esta entidad se debe fundamentalmente a la abundante
circulación colateral que existe entre las arterias Mesentéricas
y el Tronco Celiaco. A esto, se le asocia que las obstrucciones en
estas arterias se desarrollan lentamente, lo que favorece el desarrollo
de dicha circulación colateral .Estos factores son los principales
responsables que la isquemia mesentérica crónica sea
bien tolerada con escasa sintomatología.
La mayoría de los autores considera que por lo menos 2 de
los 3 vasos viscerales deben estar comprometidos para que se produzca
isquemia.2 Sin embargo ,la sintomatología no siempre se correlaciona
con las obstrucciones angiograficas3.Pacientes con obstrucciones
de 2 y hasta 3 vasos pueden estar asintomáticos y por el contrario
pacientes con estenosis u oclusión de 1 vaso pueden estar
sintomáticos.
La angina abdominal es la primera expresión clínica
de la isquemia mesentérica crónica y es determinada
por la restricción del flujo sanguíneo a las anastomosis
arteriales de las A. Mesentéricas y el T. Celiaco. El dolor
característico es postprandial , el cual puede conducir al
temor a alimentarse asociado a significativa perdida de peso. Algunos
pacientes pueden referir nauseas, vómitos, diarrea, malaabsorcion,
dolor abdominal no relacionado a las comidas o aun constipación,
de manera que en algunas circunstancias puede ser muy dificultoso
realizar el diagnostico.
ECODOPPLER: En general el T. Celiaco y la A. Mesentérica Superior
son bien identificados por esta técnica pero en la mayoría
de los pacientes la A. Mesentérica Inferior no es visible.
La presencia de altas velocidades sistólicas y turbulencias
localizadas parecen ser los signos que se correlacionan mejor con
las lesiones angiograficamente demostradas.
Moneta y col4 reportaron que la velocidad pico sistólica superior
a 275cm/seg. en la A. Mesentérica Superior y 200cm/seg. en
el Tronco Celiaco o la ausencia de flujo detectable en una arteria
claramente visualizada indica una obstrucción superior al
70% con un valor positivo predictivo mayor al 80 %.
La Tomografía Computada y la Resonancia Magnética también
permiten el diagnostico de las lesiones estenoticas Mesentéricas.
Sin embargo, a pesar de estos resultados tan estimulantes el diagnostico
definitivo de Isquemia Mesentérica Crónica es realizado
por la Angiografía que permanece indispensable.
El Aortograma Biplano con proyecciones laterales es esencial para
demostrar las A. Mesentéricas proximales, el flujo colateral
y la vasculatura mesentérica distal.
Si la Angiografía Aortica, confirma el diagnostico de Isquemia
Mesentérica Crónica por estenosis severas de 2 o 3
arterias Esplacnicas puede o no según criterio del operador
justificarse la realización de arteriografías selectivas.
Si el Aortograma no es diagnostico, es imprescindible realizar inyecciones
selectivas en todas las ramas aorticas Esplacnicas.
Las obstrucciones ateroescleroticas del T.Celiaco y la A. Mesentérica
Superior se asocian habitualmente con
significativa ateroesclerosis Aortica y lesiones ostiales. Las lesiones
de la A. Mesentérica Superior están frecuentemente topografiadas
en los primeros 2 cm de su porción proximal. Las lesiones focales no
ostiales también ocurren, como así también lesiones múltiples
dístales.
En el T:Celiaco es muy importante hacer el diagnostico diferencial con la compresión
extrínseca por ligamento Arcuato. En la mayoría de estos casos
los pacientes están asintomáticos 5.Esta lesiones no tienen indicación
de Angioplastia.
Desde que la circulación esplacnica comprende un sistema
anastomotico que se autoabastece involucrando a las 3 arterias principales(
Tronco Celiaco, y ambas A. Mesentéricas), habitualmente su
diagnostico basado en los síntomas se hace tarde y es difícil.
En general, el primer diagnostico que se plantea en estos pacientes
es el de las enfermedades digestivas mas conocidas y frecuentes
No deberíamos olvidar el diagnostico de Isquemia Mesentérica
, principalmente en pacientes multivasculares.
El tratamiento esta indicado cuando hay síntomas y en general
debe realizarse en 2 arterias.
El tratamiento quirúrgico (by-pass aorto celiaco, aorto mesentérico,
endarterectomia y reimplantación de la A. Mesentérica
Superior)6 7 8 9 10 fue técnicamente exitoso en la mayoría
de los pacientes pero las tasas de recurrencia promediaron desde
el 7,5% y el 50 % y la mortalidad ha sido reportada desde el 0 al
17% con una morbilidad significativa que oscilo entre el 15 al 33%.
34
El tratamiento percutaneo ha permanecido controversial cuando no
se realizaba con stenting, ya que en la mayoría de los casos
las lesiones son ostiales donde la tasa de reestenosis es muy alta.6
12-16
El stenting, (de la misma manera que sucede en la Angioplastia de
las lesiones ostiales renales) indudablemente no solo ha mejorado
los resultados iniciales sino que también ha reducido significativamente
la tasa de reestenosis.
Existen en l a literatura pocos casos reportados. En un periodo que
abarca desde 1980 a 1994 Bakal 11 reporto aproximadamente 100 casos.
La tasa de éxito fue de 88% con tasa de éxito a mediano
plazo del 60%.( Angioplastia con balón). Halisey 17 reporto25
Angioplastias en 16 pacientes( A. Mesentérica Superior:17,
T: Celiaco:7 A: mesentérica Inferior:1) El éxito técnico
fue obtenido en 88%. En un periodo de seguimiento de 2,3 años
el 75 % e los pacientes proseguían asintomáticos .Matsumoto
17 trato 19 pacientes, el éxito técnico fue obtenido
en 15 pacientes y entre estos pacientes hubo un 80% de éxito
clinico.Allen 19 reporto un 95% de éxito técnico y
un 79% de éxito clínico en 19 pacientes.
Las series de stenting son aun mas reducidas. Connell 12implanto
un WALLSTENT en un Tronco Celiaco y en una Mesentérica superior
para reperfundirlas en un caso de Disección Aortica.
Busquet 13 recientemente publico un caso de stenting de A. Mesentérica.
Mojarteme14 reporto 7 A Mesentéricas Superiores( 4 estenosis
y3 oclusiones) tratadas con Stents Wallstent y Palmatz, con un éxito
clínico del 86% y sin recurrencia de síntomas en un
seguimiento a 5 años. Hay otro reciente reporte en la literatura
de Yilmaz y col20 sobre el stenting de un Tronco Celiaco después
de un Transplante de Hígado ortotopico.
El dramático progreso tecnológico del intervensionismo
percutaneo( catéteres guías, wires, balones de bajo
perfil, etc) y los excelentes resultados del Stenting en estos pacientes
prácticamente sin morbimortalidad ha determinado que actualmente
la Angioplastia con stenting es la primera opción de tratamiento
primordialmente en las lesiones ostiales. El tratamiento quirúrgico
debería ser reservado a los casos de fracaso del tratamiento
percutaneo y quizás también para las obstrucciones
totales. De cualquier manera , en la oclusiones cortas , también
el tratamiento percutaneo puede ser intentado.
La mayor parte de la informacion de esta revision fue obtenida de :
MESENTERIC AND CELIAC ARTERY ANGIOPLASTY AND STENTING IN THE TREATMENT
OF ABDOMINAL ANGINA.
M.Henry, M Amor, I.Henry,Z.Chati
Endovascular Theraphy Course Coronary and Peripheral 1999
Autor: Dr.Carlos Alvarez Iorio
Ultima actualizacion: 1 de Septiembre de 2003
