Embolizacion de la arteria uterina: Un metodo poco usado para controlar la hemorragia pélvica.

Indicaciones para la embolizacion pélvica

Sangrado post-parto y post-cesárea

El diagnóstico diferencial del sangrado vaginal post-parto incluye la laceración del canal vaginal durante el parto, anormalidades placentarias, retención de placenta, atonía uterina y ruptura uterina. El manejo primario de éstos pacientes incluye la exploración manual y el potencial curetaje de los productos placentarios retenidos, el masaje uterino, la administración de oxitocina por vía intra muscular y/o intra venosa, metilergonovina, prostaglandina F2 o análogos, las suturas de las heridas o laceraciones, la incisión local y drenaje de hematomas, y el taponamiento vaginal. La gran mayoría de las hemorragias post- parto son controladas por éstos medios, con un significativo hematoma pélvico que se desarrolla en solo 1 de 800 a 900 casos. (6).
Por muchos años la ligadura de arteria hipogástrica con ocasional ligadura de la arteria ovárica ha sido señalado como un medio potencialmente efectivo de controlar la hemorragia pélvica de varias causas incluyendo las traumáticas, el sangrado post- operatorio, la hemorragia en relación al cáncer y el sangrado obstétrico refractario a los tratamientos locales. La razón para esta aproximación estuvo basado en parte por los estudios hemodinámicos de Burchell (8) en el cual la ligadura de arteria hipogástrica bilateral redujo el sangrado pélvico en aproximadamente 49% pero redujo la presión más allá de la ligadura en 85 % mejorando las presiones venosas efectivamente en el circuito arterial y así produciendo la hemostasis. Sin embargo, la tasa de éxito reportada de la ligadura de la arteria hipogástrica ha sido ampliamente variable, promediando de 40 a 100% en las series contemporáneas ( 8 a 12)
Los resultados de la ligadura hipogástrica bilateral han sido particularmente pobres en la situación de atonía uterina (9-11). La rápida reconstrucción de la arteria hipogástrica distal después de la ligadura proximal ha sido angiográficamente documentada (14). Clark y colaboradores (9) encontraron un aumento en la pérdida de sangre en el tiempo quirúrgico y en la morbilidad intra quirúrgica en los pacientes que fueron inicialmente a ligadura de arteria hipogástrica que se compararon con aquellos que fueron a histerectomía de emergencia de entrada; un estudio más reciente (11) encontró resultados contrarios. Como resultado la decisión de si intentar éste procedimiento más que proceder directamente a histerectomía en la situación de emergencia sigue siendo controversial.
La ligadura de la arteria uterina ha sido también estudiada como un medio de control potencialmente efectivo para preservar la fertilidad con reportes esporádicos desde el año 1950 que refieren tasas de éxito de 89 a 90% (15,).
Recientemente el uso de la ligadura de las ramas venosas y arteriales de la arteria uterina en 265 pacientes con hemorragias por cesárea desde 1962 a 1992 fue reportado como con una tasa de éxito del 95% y pocas complicaciones (16). Debería ser notado que la mayoría de estos casos fueron procedimientos electivos realizados fundamentalmente con propósitos educacionales y que debido a que los métodos farmacológicos modernos de control de sangrado no fueron usados, la mayoría de las pacientes entre la década del 60-70 eran pacientes directamente quirúrgicas, por lo que actualmente probablemente muchos pacientes no hubieran sido quirúrgicos. Desafortunadamente estos factores introducen significativos sesgos en las comparaciones directas de este estudio con series modernas en pacientes examinados en base a la emergencia cuando hay refractariedad o fracaso de tratamiento farmacológico. Sin embargo, estos hallazgos son parcialmente apoyados por un estudio de Abdwrago(15) quien describió el uso de un protocolo quirúrgico “en etapas,” para la devascularizacion uterina por sangrado en la cesárea o en el parto en 103 pacientes, incluyendo la ligadura de la arteria uterina uní o bilateral en forma secuencial con ligadura de los vasos uterinos mas distales y ligadura asociada de la arteria ovárica. Mientras la efectividad de la ligadura de la arteria uterina uní o bilateral solo fue del 86% cuando se cumplió todo el protocolo de estos autores, el éxito de control de sangrado sin complicaciones mayores fue del 100%. Los autores hacen notar que la existencia de tal protocolo puede haber determinado una intervención mas temprana con mas alta tasa de éxito y menos complicaciones; sin embargo, las ventajas de estas técnicas sobre la ligadura de la arteria hipogástrica son claras e incluyen una tasa de complicación mas baja particularmente en referencia a la injuria del ureter y a oclusiones mas distales de la circulación arterial con menos potenciales posibilidades de re-sangrado debido a circulación colateral.
Debido a que la embolización de la arteria uterina, esencialmente representa un método no quirúrgico de devascularizacion uterina, con aun menores posibilidades de formación de colaterales, las mismas razones podrían ser usadas para apoyar o brindarle una fuerte justificación a su uso antes que a la intervención quirúrgica, en pacientes con hemorragia post parto.La posibilidad de poder evitar las complicaciones de las técnicas quirúrgicas y de la anestesia general en pacientes que podrían ya estar hemodinámicamente inestables, inclinarían la balanza hacia la técnica de embolización, fundamentalmente teniendo en cuenta la excelente tasa de éxito terapéutico de esta técnica a pesar de no existir un Trial controlado randomizado que compare las dos técnicas en esta situación. La mayoría de las pacientes con importantes hemorragias post parto que han sido descubierto tardíamente tienen coagulopatias asociadas no reconocidas (17), determinando así que la técnica quirúrgica sea aun mucho mas riesgosa. En cualquier caso, la alta incidencia de coagulación intra vascular diseminada en estos pacientes y la relativamente alta tasa de complicaciones asociadas con la cirugía pélvica realizadas en situaciones de emergencia, dan mejores razones para evitar la cirugía si fuera posible. Bajo las mejores circunstancias el retro peritoneo es un área en la cual la mayoría de los médicos obstetras no opera frecuentemente y tiene por lo tanto menos experiencia. En la situación de hemorragia pélvica masiva, la visualización del piso pélvico y de los vasos Iliacos puede ser muy difícil impidiendo la ligadura de las arterias hipogástricas, lo mas distal posible del origen de las arterias glúteas superiores; varios casos han sido reportados en la literatura en los cuales la presencia de un absceso pélvico o de extensos hematomas impiden el acceso a las arterias hipogástricas e impiden así la identificación de los vasos sangrantes (18). La necesidad del cirujano de evacuar un hematoma antes de proceder a la ligadura arterial o a la histerectomía es otra desventaja del tratamiento quirúrgico debido a que los hematomas pueden ejercer habitualmente importantes efectos de taponamiento sobre los vasos que sangran impidiendo así la exsanguinacion.
En 1979 por primera vez se reporto el uso de la embolización arterial trans-catéter para el tratamiento de la hemorragia post parto (6). Los autores describieron un caso en el cual las medidas locales, la histerectomía trans-abdominal y la ligadura de la arteria hipogástrica fallaron en detener una hemorragia que ponía en peligro la vida de la paciente; la embolización de una rama vaginal de la arteria Pudenda Interna izquierda con partículas de Gelfoam, determino el cese inmediato del sangrado y la estabilización de la paciente. Varias ventajas de la embolización en esta situación fueron señaladas:1) la fácil identificación del sitio del sangrado,2) la preservación del útero y su fertilidad,3) una teóricamente, disminuida incidencia de re-sangrado por las colaterales como resultado de la oclusión mas distal que se obtiene con la embolización en relación a la ligadura quirúrgica, debido a la tendencia de los émbolos mas pequeños que preferencialmente entran a los vasos sangrantes debido a la menor resistencia a ese nivel y4) la capacidad del angiografo de visualizar, cateterizar y ocluir ramas colaterales que contribuyen al sangrado. En 1980 Pais y Colaboradores (14) presentaron un caso en la cual el vaso sangrante no podía ser identificado intra-operatoriamente ni angiograficamente; ambas arterias hipogástricas fueron embolizadas con un exitoso control de sangrado a pesar de no visualizar el vaso sangrante. Abdwrago, cito que el umbral para poder detectar el sangrado angiograficamente es de 1 a 2 ml./min y lo puntualizo como una desventaja del manejo percutáneo.Sin embargo, reportes subsiguientes, han confirmado la capacidad de la embolización arterial transcatéter para obtener hemostasis, a pesar de no visualizar el vaso que esta sangrando (19-20), lo cual es actualmente una importante ventaja de la embolización sobre el tratamiento quirúrgico. Otros factores, que contribuyen a la excelente tasa de éxito que tiene la embolización uterina en la hemorragia post parto, incluyen, su facilidad en evaluar si el tratamiento fue efectivo o no, realizando una arteriografía post embolización y también la facilidad de poder repetir la embolización en los mismos u otros vasos para optimizar el resultado terapéutico. Mientras inicialmente se pensó, que el manejo angiografico del sangrado podría significar una perdida de tiempo en situaciones de emergencia, el advenimiento de la tecnología digital, ha reducido el tiempo del procedimiento aproximadamente a 1 o 2 horas obteniéndose la hemostasis, habitualmente, en mucho menor tiempo.
En forma global, la investigación de la literatura inglesa, nos ha proporcionado 49 casos en los cuales la embolización arterial transcatéter fue exitosa en el control del sangrado post parto (6-13-14-17-19-27); de estos casos, en uno solo de ellos, la sutura de una laceración vaginal, después de la embolización, fue requerida para detener el sangrado.
No se han reportado fracasos de la embolización en las situaciones de hemorragia post parto. 18 casos adicionales de sangrado post cesárea han sido reportados (13-20-21-28-32); la embolización arterial transcatéter fue exitosa en 16, uno de esos pacientes requirió dos intentos de embolización; en este paciente se obtuvo éxito, cuando se asocio la embolización de la arteria Ovárica a la embolización de ambas arterias Iliacas Internas bilaterales (21). Dos fracasos post cesárea, han sido reportados; en 1985 Rosenthal y Colapinto (28), reportaron un paciente quien solamente respondió al tratamiento quirúrgico después que había fracasado la embolización. Los autores atribuyeron el mal resultado angiografico a su fracaso, en no obtener arteriografías pélvicas selectivas bilaterales y enfatizaron la necesidad del cateterismo selectivo o súper selectivo en todos los pacientes con sangrado, no importa si la arteriografía demuestra o no extravasación. En 1987 Shweni y col, describieron un fracaso de la embolización transcatéter con subsiguiente histerectomía posterior. En el caso original descripto por Heaston (6) los autores notaron que la ligadura de la arteria hipogástrica previa al procedimiento, determino una significativa dificultad en acceder a los vasos sangrantes y solo una evaluación detallada y un conocimiento de las colaterales pélvicas les permitió alcanzar el éxito. La experiencia publicada con sangrado post aborto esta limitada solo a 2 pacientes, en los que una embolización arterial con partículas de Gelfoam produjo excelentes resultados (33).
A pesar de la satisfactoria tasa de éxito reportada por la ligadura de la arteria uterina y de la ausencia de trials comparativos controlados, nosotros creemos que la literatura existente nos brinda suficiente justificación para recomendar el uso de la embolización de la arteria uterina como tratamiento electivo de la hemorragia refractaria post parto. Nosotros basamos nuestras conclusiones en varios factores: 1- Hay una alta tasa de éxito reportada de la embolización, en las situaciones de hemorragia post parto, post cesárea (97% de tasa de éxito), con pocas complicaciones (6-7%). 2- Hay una gran experiencia con embolizaciones en situaciones similares, es decir por Ej. traumas pélvicos con hemorragia masiva, etc. Como se discutió previamente, varios estudios han claramente demostrado que la embolización en situaciones de emergencia es practica y que su inclusión en el algoritmo de las hemorragias pélvicas traumáticas, resulto en una significativa disminución de la morbi-mortalidad. 3- Los mas importante, es el hecho de que la opciones quirúrgicas, se pueden siempre utilizar en los casos de fracaso de la embolización, mientas que la ligadura arterial, que fracaso en reducir el sangrado, hace imposible o muy dificultosa la embolización posterior, determinando que quede como única opción para el paciente, la histerectomía. En otras palabras, la mayoría de las pacientes (aparentemente mas del 95%) podrían ser exitosamente estabilizados solamente con embolización.
En los casos de fracaso de la embolización,como resultado de la incapacidad o imposibilidad técnica de embolizar las arterias responsables, la ligadura de la arteria Uterina podría todavía ser realizada, la capacidad de usar ambos procedimientos secuencial mente, permitiría obtener una tasa mucho mas baja de histerectomía o exsanguinacion.. Los pacientes que continúan sangrando a pesar de la embolización exitosa bilateral de las A. Uterinas , probablemente no se beneficien de la ligadura uterina y sean mejores candidatos a la ligadura y/o embolización de la arteria Ovárica. De esta manera, la embolización comparada con la devascularizacion quirúrgica de las arterias uterinas propuesta por Abdwrago (15), debería brindar mejores resultados finales.