Tratamiento endovascular con endografting de la diseccion aortica tipo B

Introducción

La disección de Aorta Torácica tiene una alta mortalidad (50-60%).
La disección de Aorta Torácica tipo A (Aorta Ascendente) explica aproximadamente el 60% de los casos y el tipo B (Aorta Descendente) el 40% (34-44%).
En la disección tipo B, la rotura de la intima ( tear) se produce después del nacimiento de la arteria Subclavia. La mayoría tiene una extensión tóraco-abdominal. El tratamiento medico es la estrategia inicial electiva en los pacientes estables y no complicados. Esto se debe a que la cirugía tiene una alta morbi-mortalidad fundamentalmente en la situación de falla multi-sistémica. Sin embargo, la tasa temprana de mortalidad en pacientes tratados médicamente esta todavía por encima de 10% y en aproximadamente el 22% de los pacientes, el tratamiento medico fracasa.1
La cirugía convencional, como se menciono previamente, tiene una alta morbi-mortalidad y una significativa incidencia de paraplejía. Sin embargo, debería ser indicada, en los enfermos mas jóvenes con excelente estado general y hemodinámico.
Desde recientemente, un alto numero de publicaciones reportan el uso del tratamiento endovascular como rescate en las disecciones de la Aorta Torácica descendente.
En los últimos 10-12 años, el máximo desarrollo del tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos con Endograft, se desarrollo para el tratamiento del aneurisma de Aorta Abdominal, habiéndose sin embargo revertido esta tendencia en el momento actual a favor del Endografting de la Aorta Torácica descendente, pues se ha comprobado en este sector de la Aorta que los resultados clínicos han sido muy satisfactorios con muy baja morbimortalidad.
Las finalidades del tratamiento endovascular en el tratamiento de la disección de la Aorta Torácica Descendente serian:

1. Prevención o tratamiento de la ruptura.
2. Bloquear o evitar en la evolución la extensión proximal.
3. Bloquear o evitar en la evolución la extensión distal (si hay una sola ruptura de entrada de la disección).
4. Bloquear o evitar en la evolución la dilatación a aneurisma crónico.

El buen criterio, aconseja de cualquier manera, ser cauto en la interpretación de los resultados y avanzar con precaución, evaluando los resultados a mediano y largo plazo.
A pesar que el Endografting se aplica cada vez mas frecuentemente para el tratamiento de la disección de Aorta Torácica, queda mucho por clarificar en relación a sus indicaciones mas apropiadas, la oportunidad de su realización, la estrategia ,táctica y técnica del procedimiento y la durabilidad del mismo. También es importante evaluar las indicaciones según que la disección sea aguda, sub-aguda (30 días) y/o crónica.

Indicaciones

Habría consenso en realizar el tratamiento en pacientes con anatomía apropiada y portadores de :

1. Dolor refractario intratable, a pesar de un agresivo tratamiento anti-hipertensivo.2
2. Signos de ruptura inminente detectada por angiografía y/o tomografía computada.
3. Un gran falso lumen con riesgo de formación de un aneurisma en el largo plazo.
   
   No hay acuerdo, en caso de Aneurisma con que tamaño de Aorta se debe intervenir. Hay quien sugiere que con un diámetro de la Aorta mayor de 40 mm. ( incluido el falso lumen, habría posibilidad de que se forme un aneurisma a largo plazo en el 70-80% de los casos. Para otros el diámetro predictivo de formación del Aneurisma es que el diámetro del falso lumen excluyendo el lumen verdadero sea igual o menor a 41 mm.
   En los casos de Aneurisma disecante crónico, algunos autores (Tattori) siguen la velocidad del agrandamiento del diámetro arterial o del diámetro de la Aorta por Resonancia Magnética Nuclear realizada cada seis meses en pacientes estables. Si el diámetro en ese lapso excede los 5-7 mm. lo interpretan como un estado de inestabilidad y lo tratan con Endografting.
   El consenso para el tratamiento del Aneurisma Disecante de Aorta crónico es similar a la de los aneurismas aórticos de otra etiología (ateromatosos, micoticos, traumáticos). Se ha demostrado que hay riesgo de ruptura con aneurismas aun de diámetros pequeños y no se tendría duda en indicar el tratamiento en casos de diámetros de mas de 5 cms.
   
   
4. Algunos autores también indican este procedimiento de Endografting aórtico en los casos de mala perfusión de “órganos finales” (renal,mesenterico) aunque para estas situaciones existen otros tratamientos tales como la fenestración o By-Pass Aorto Arterial.
   

El termino “anatomía apropiada” involucra el concepto de realizar un diagnostico preciso de:

• Punto de entrada de la disección.
• Posibles re-entradas.
• Diámetro de la Aorta disecada.
• Si el lumen verdadero provoca mala perfusión de “órganos terminales”.
• Estado del flujo en el lumen falso.
• Longitud de la disección.

La resonancia magnética y el eco trans-esofágico son los mejores métodos de diagnóstico para la evaluación de los parámetros antedichos. El Eco-intra vascular(IVUS) 4, también provee detallada y significativa información que incluye la orientación de las ramas de la Aorta, el tamaño del lumen y el sitio de estrechamiento aórtico del lumen verdadero por el lumen falso si esto se hubiera producido.

Oportunidad del tratamiento

Tampoco existe consenso en cuando intervenir: como la intima es débil en la fase aguda algunos intervensionistas tiene gran precaución para colocar Endograft en esa etapa y prefieren esperar algunas semanas (4 semanas por lo menos).

Otros autores (Shimono)2 intervienen en la forma mas temprana posible en aquellos pacientes con complicaciones y si no hay complicaciones esperan hasta 2 semanas.

Procedimiento

Un catéter Pig-Tail en el arco aórtico puede ser colocado para realizar angiografía diagnostica y de control durante el procedimiento desde el brazo derecho y/o izquierdo3. La colocación desde el brazo izquierdo también ayudaría teóricamente a delimitar bien la topografía de la arteria Subclavia izquierda durante el anclaje proximal del Endograft. La otra vía de acceso es la femoral. Este es uno de los problemas mas complejos del procedimiento, es decir la dificultad de introducción y avance del “sistema de Delivery” debido a su gran calibre, que frecuentemente no puede atravesar la luz de la arteria Femoral Común. En estos casos, se coloca quirúrgicamente un conducto protésico en la arteria Iliaca, para lograr un acceso mas seguro y adecuado.
Una vez obtenido un buen acceso, es primordial lograr una adecuada identificación del lumen verdadero para poder avanzar el Stent Graft- Guide Wire hasta el lugar de implantación.
La técnica diagnostica radiológica stándard corrientemente empleada para la implantación del Stent Graft es la fluoroscopia, imprescindible para identificar el origen de las ramas aorticas y para determinar la exacta colocación del Stent Graft.
Sin embargo la fluoroscopia no es tan segura para demostrar el adecuado avance de la Guide Wire a través del lumen verdadero debido a que no es fácil apreciar la precisa orientación espacial del lumen verdadero y además a cada paso del procedimiento debemos inyectar material de contraste que puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica del enfermo por sobrecarga de volumen y también al daño renal por acción nefro-toxica.
El eco trans-esofágico 4 permite una segura diferenciación entre el lumen verdadero y falso y una continua visualización de la Guide Wire durante el avance del Stent Graft en la Aorta Torácica. Prácticamente en todos los casos en forma inequívoca podemos identificar la posición de la Guide Wire dentro de la luz verdadera o falsa, aconsejándose el anclaje del Stent Graft solo una vez que su correcta posición ha sido confirmada por el eco trans-esofágico.
Una vez colocado el Stent Graft en el lugar elegido como solo el sitio de entrada de la disección es “ocluido” o “protegido” por el Stent Graft, el lumen verdadero o falso, aun puede todavía visualizarse distalmente. En el lumen falso bien perfundido, el eco trans-esofágico puede rápidamente determinar si el flujo se ha reducido por la colocación del Stent Graft, visualizando signos de éstasis del flujo y de trombosis incipiente..
Si se realiza la comparación con las imágenes previas a la colocación del Stent Graft, el diagnostico es mas fácil.
Otras cualidades importantes del eco trans-esofágico intra-procedimiento es la continua visualización de la pared aortica vecina distal al Stent Graft que le permite una rápida detección de las complicaciones locales tempranas asociadas a la colocación del Stent Graft (nueva zona de disección, hematoma intramural). Estos hematomas intra murales son casi imposibles de diagnosticar por angiografía pues no hay conexión del mismo con la luz del vaso y la Resonancia Magnética a pesar de ser este el método de diagnostico mas sensible no la podemos utilizar en el momento actual en la suite quirúrgica o sala de cateterismo.
En conclusión, el eco trans-esofágico es un método seguro, fácil de realizar por el operador experimentado, identifica con precisión el lumen verdadero y falso de la disección para la correcta posición de la Guide Wire-Stent Graft, puede confirmar la reducción del flujo en el lumen falso como resultado directo del Stent Grafting y además es muy útil para el intervencionista pues le ayuda a reconocer complicaciones en el segmento aórtico vecino a la zona de implantación del Stent Graft.
Si uno posee en su armamentario instrumental el eco intraluminal (Ivus) 6 puede utilizar el acceso Femoral izquierdo y realizar también un adecuado estudio de la disección, puertas de entrada y re-entrada de la misma, identificación del origen de las ramas, tamaño del lumen, etc.
Si es posible desde el acceso femoral izquierdo se introduce un Ivus para realizar un adecuado estudio de la disección, puntos de entrada y re-entrada, origen de los vasos de la Aorta, su relación con lumen falso y verdadero, posición de la guía y el catéter.
En la elección del Endograft a diferencia de otras topografías vasculares, no es aconsejable sobredimensionarlo en la disección aguda (por la fragilidad de las paredes de la Aorta). En la planificación anatómica previa para determinar el tamaño y longitud apropiada del Stent Graft la tomografía computada helicoidal es el mejor método de medición. La resonancia magnética también nos permite medir el diámetro incluyendo la pared arterial. Parecería apropiado seleccionar el diámetro ideal del Stent Graft aproximadamente un 10% mayor a la luz de la Aorta.3 La longitud del Stent Graft esta condicionado por la localización, longitud y números de re-entradas torácicas y también por la longitud del sector aneurismático (,zona en la cual es donde existe mayor riesgo de ruptura.). Para prevenir el potencial riesgo de paraplejia, algunos autores tiene como regla no colocar el Stent Graft demasiado distal en la Aorta Descendente si es posible no mas allá de la topografía dorsal 10.Aunque multifactorial,la ocurrencia de paraplejia o paraparesia esta siempre vinculada al disbalance entre la demanda y oferta de oxigena a la irrigación medular.El rol de las arterias intercostales entre Dorsal 8 y Lumbar 2 es crucial para mantener dicho equilibrio y muchos cirujanos recomiendan reimplantarlas durante la cirugía convencional.5
La longitud del Stent Graft esta condicionada por la localización, longitud y números de re-entradas torácicas y también por la longitud del sector aneurismático donde hay muy importante riesgo de ruptura en las formas sub-agudas o crónicas de la enfermedad . La finalidad de la colocación del Stent Graft en la disección es sellar la entrada proximal al falso lumen, restablecer el lumen verdadero colapsado y resolver en la fase aguda las situaciones que puedan crearse de isquemia. Los eventuales puntos de re-entrada en la Aorta Abdominal no son tratados pero es necesario su monitoreo durante el seguimiento del paciente. Cualquier isquemia residual debido a disecciones que se extienden a las ramas viscerales es potencialmente tratado con Angioplastia y Stent periférico y en casos muy raros con fenestración.3 La isquemia de los lechos vasculares periféricos ocurren en un 30% de los casos de disección aortica. Cuando ocurre la mortalidad aumenta dramáticamente, no importa si el paciente es sometido a tratamiento medico o quirúrgico. La isquemia mesentérica es un factor predictivo independiente de mortalidad quirúrgica. Candi y colaboradores reportan una mortalidad del 88% en los pacientes con isquemia mesentérica.

Para lograr un procedimiento adecuado, es primordial técnicamente que la anatomía de la Aorta Torácica sea la apropiada, es decir por ejemplo es imprescindible que la zona proximal de “implante” sea de por lo menos 15 mm. mas distal del ostium de la arteria Subclavia izquierda y no haya un Aneurisma que la involucre ( para minimizar la migración del Graft o los endoleaks tardíos).foto2
Se aconseja no colocar el Endograft proximal a la arteria Carótida izquierda (aun con dispositivos que tengan un Stent no cubierto proximal ), si la arteria Subclavia izquierda fue ocluida por el Graft. Sin embargo, en la actualidad una serie de maniobras se recomiendan para facilitar las “ limitaciones” “al anclaje” del Endograft aórtico provocadas por las ramas del Cayado Aórtico: 1) colocación del Stent no cubierto en el ostium de la rama aortica 2) oclusión intencional de la rama del Cayado con transposición de los vasos y/o by-pass arterio-arterial.
Desafortunadamente, la mayoría de las lesiones que se podían beneficiar con el Endograft, involucran la porción mas proximal de la Aorta Torácica descendente o el Cayado Aórtico. Además, el Cayado en si mismo puede formar parte de la patología a tratar o ser el lugar deseado para depositar o “ anclar “ el dispositivo. Es, en este contexto, que el nacimiento de las ramas del Cayado puede contraindicar u obstaculizar seriamente la implantación del dispositivo.
Criado y colaboradores 7 describieron estrategias y técnicas para superar estas limitaciones con la intención de alargar la zona de la Aorta Torácica descendente “sin ramas” y posibilitar un “anclaje” para subclavio izquierdo, para Carotídeo izquierdo o en el Cayado proximal.

Anclaje para subclavio

La arteria Subclavia izquierda puede interferir potencialmente con la colocación del Stent Graft cuando la disección o Aneurisma comienzan a menos de 15 mm. de su origen o cuando la lesión la involucra. La primera situación es la mas común y la ultima la menos frecuente. La simple oclusión de la arteria Subclavia sin revascularización es posible y parece bien tolerada. Gonch y colaboradores 8 realizaron la reconstrucción con Stent Graft de la Aorta Torácica descendente en 23 pacientes, cubriendo en todos intencionalmente la arteria Subclavia. La presión sistólica arterial se redujo una media de 48,3 mas menos 23-4 mm. de Hg.. Veinte pacientes (78,5 %) permanecieron asintomáticos con una media de seguimiento de 12,1 mas menos 7,3 meses. Tres pacientes refirieron síntomas (parestesia en el ejercicio, en reposo, mareos intermitentes y completamente reversibles, diferencia de temperatura, sin paresia en ningún caso).
Si estuviera clínicamente indicada, la revascularización secundaria con el By-Pass Carótido Subclavio izquierdo o la transposición de la arteria Subclavia , son fácilmente realizables.

Otra alternativa es la colocación de dispositivos tipo Talent Free Flow con Stent descubierto proximal trans-ostial.
Una situación diferente es cuando el ostium de la arteria Subclavia izquierda esta involucrado por un aneurisma donde la preocupación fundamental es el endoleak. En estos casos la arteria Subclavia izquierda debe ser excluida (desconectada) antes de colocar el Stent Graft. La técnica de acceso supraclavicular para ligar la arteria proximal al origen de la Vertebral izquierda y un by-pass Carótido Subclavio izquierdo simultaneo son familiares para todos los cirujanos vasculares y mejor aun la transposición de la arteria Subclavia a la Carótida izquierda obtiene el mismo resultado en una sola etapa quirúrgica sin realizar by-pass.

Anclaje carotideo izquierdo

Arteria Carótida izquierda.
El problema de esta arteria se plantea cuando la disección y/o aneurisma es yuxta o supra subclavio y la proximidad de la arteria Subclavia izquierda es muy cercana a la Carótida (menos de 20 mm.).
A diferencia de la arteria Subclavia, la “simple” cobertura del ostium esta contraindicada en la Carótida izquierda. Se sugiere en esos casos, previo al Endografting, realizar un By-pass Carótido-Carotídeo (retrofaringeo) con ligadura proximal de la Subclavia izquierda.

Excepcionalmente se puede plantear un By-Pass axilo-femoral izquierdo con transposición subclavia izquierda-Carótida izquierda y/o ligadura de Carótida izquierda con By-Pass Carótido Carotídeo izquierdo.

Tronco innominado

La exclusión de la arteria innominada es teóricamente posible (By-Pass axilo femoral derecho, By-pass Carótido derecho, Carótido izquierdo y By-Pass Carótido subclavio izquierdo).
Estos procedimientos son extremadamente complejos y solo deben ser aplicados en situaciones excepcionales.
Todas estas intervenciones expanden las indicaciones del Endografting y es fundamental para un sub-grupo de pacientes con anatomía inadecuada, donde la cirugía convencional les implica una muy alta morbi-mortalidad.

Resultados

El éxito inicial de los diferentes reportes con relativamente escasa población de pacientes, es alto con reducido numero de fracasos y complicaciones.
La mortalidad es comparable con la cirugía convencional aunque en los diferentes reportes parece ser menor pero las complicaciones severas como la paraplejía por ejemplo son mas raras.9
Sin embargo el follow up es todavía demasiado limitado para sugerir conclusiones sobre el futuro de esta técnica.

Complicaciones

Aunque las intervenciones endoluminalesson minimamente invasivas, estan asociadas a complicaciones como todos los metodos quirúrgicos.
Muchas complicacioneshan sido reportadas en el tratamiento endovascular de la aorta Toraxica,hasta la exsanguinacion secundaria a la perforación de la pared aortica.10
Las complicaciones pueden estar vinculadas al material de la prótesis , el sitio de acceso, al procedimiento por si mismo,o a las enfermedades asociadas.
Dentro de las complicaciones mas temidas esta el endoleak y los deficits neurológicos.
El endoleak es una seria secuela que conduce a la ruptura secundaria del Aneurisma.
El factor predictivo mas importante para que se produzca un endoleak es el cuello cortodel Aneurisma.
La Paraplejia es otra grave complicación, aun a pesar que la ausencia de Toracotomia y cross clamping sean las máximas ventajas de la reparación endoluminal.. Sin embargo, el efecto directo de l a intervención endovascularsobre la irrigación de la medula espinal no ha sido completamente evaluado.Se esta investigando con el registro de potenciales evocados intraprocedimiento5 para la detección precoz de sufrimiento vascular medular , con stentgraft temporarios “probando”si su colocacion determina sufrimiento medular y tambien metodos provocadores de isquemia ocluyendo la aorta con balones elastomericos colocados estrategicamente en la zona donde se colocaria la prótesis definitiva.
Otra alarmante complicación es la instalación de una disecciónretrograda tipoA,en general provocadapor los bordes del Stent no cubierto de las prótesis que perforan la intima y media de la pared aortica.
El síndrome postimplantacion es frecuente y habitualmente responde al tratamiento conservador.La causa es desconocida y se piensa como lo mas posible una reaccion inflamatoria inespecífica al material de la prótesis.

Conclusión

Los resultados a corto plazo y tambien a mediano plazo del tratamiento de la disección da Aorta Descendenteson aceptablesy su eficacia para prevenir la ruptura son estimulantes.
No quedan dudas que hay mucho por aprender en relación a la selección de los pacientes y la estrategia del procedimiento.
Un equipo multidisciplinario para la resolución de los problemas mas severos es mandatario.
Para Walter A. Tan, debemos planificar para lo peor esperando lo mejor.

Bibliografía

1. Endovascular Treatment of Aortic Dissections.(Editorial Comment)
   Walter A. Tan, Md
   Catheterization and Cardiovascular Interventions 58:101-102(2003)
2. First International Summit on Thoracic Aortic Endografting: Roundtable on Thoracic Aortic Dissection as an indication for Endografting.
   J.Endovasc.Ther 2002;9:II-98-II-105
3. Endovascular therapy of dissection and dissecting aneurysm.
   Christoph A.Nienaber,Tim Rehders,Frank Weber,Thomas Meinertz,Wolfgang Schareck
   The Paris Course of Revascularization (Book 2002) 369-372
4. Transesophageal Echocardiographic Guidance of Thoracic Aortic Stent-Graft implantation
   Wolfram Schutz,Md;Albrecht Gauss,Md; Rainer Meierhenrich,Md; Reinhard Pamler Md andJohannes Gorich,Md,PhD
   J.Endovasc.Ther2002;9:II-14-II-19
5. Predicting Spinal Cord Ischemia before Endovascular Thoracoabdominal Aneurysm Repair:Monitoring somatosensory Evoked Potencials
   Catherine Bafort, Md; Parla Astarci,Md; Pierre Goffette,Md;Gebrine El Khoury,Md Jean-Michel Guerit<Md,PhD, Mariane de Tourtchaninnof,Md and Robert Verhelst,Md
   J.Endovasc.Ther2002;9:289-294
6. Regression of a Descending Thoracoabdominal Aortic Dissection following staged deployment of thoracic and abdominal aortic endografts.
   Rodney A White, Md ; Carlos Donayre,Md; Irwin Walot,Md;James Lee,Md and George E Kopchok,BS.
   J.Endovasc.Ther 2002;9-II-92-II-97
7. Technical Strategies to expand stent-graft Applicability in the Aortic Arch and Proximal Descending Thoracic Aorta.
   Frank J Criado,Md Marcos F Barnatan,Md; Youssef Rizk,DO; Nancy S Clark,Md; and Cecilia F Wang, MS
   J. Endovasc Ther 2002;9:II-32-II-38
8. Initial Experience with Intentional Stent-Graft Coverage of the Subclavian Artery During Endovascular Thoracic Aortic Repairs.
   Johannes Gorich,Md,PhD;et al
   J.Endovasc.Therap 2002;9:II-39-II-43
9. Treatment of Thoracic Aortic Dissection with Stent –Grafts: Midterm Results
   Won-heum Shim, Md, PhD; Bon-Kwon koo,Md;Young-sup Yoon,Md,PhD, Donghoon Choi,Md;Yangsoo Jang,Md,PhD;Do-Yun Lee,Md,PhD And Byoung-chul Chang,Md,PhD
   J.Endovasc Ther 2002;9:817-821
10. Complications after endovascular repair of tipe B aortic dissection
    Reinhard.S Pamler,Md;Thomas Kotsis,Md;Johannes Gorich,Md;Xaver Kafper,Md;Karl-Heinz Orend,Md;and Ludger Sunder-Plassmann,Md
    J.Endovasc.Ther2002;9:822-828