Tratamiento de las oclusiones femoro-popliteas por recanalización percutanea extraluminal intencional,(angioplastia subintimal), en pacientes con isquemia critica crónica

Introducción

Desde 1964 cuando Dotter recanalizo por primera vez una arteria ocluida, la técnica de Angioplastia se inicio y desarrollo con notables avances técnicos (Láser, Aterotomos,Stents,etc).
Habitualmente la primer maniobra y mas empleada para recanalizar un segmento arterial Fémoro-Poplíteo ocluido es tratar de pasar la oclusión con una guía (wire)hidrofilica(0.035 o 0,016), la cual luego de maniobras manuales del intervencionista, pasa a través de la oclusión.Posteriormente se desliza por la guía un catéter balón para abrir un canal con la dilatación del balon.En estos casos la guía atraviesa por vía luminal un trombo nuevo o viejo oclusivo o por vía extraluminal subintimal (disección ) la pared arterial, provocando un falso lumen, el cual finalmente se conecta distalmente con el lumen verdadero.
El falso lumen subintimal se produce entre las placas ateromatosas y las capas mas externas de la pared arterial(media y adventicia). El pasaje de la guía por la vía luminal o extraluminal(subintimal)se produce por azar,es decir en forma no seleccionada intencionalmente.
Habitualmente, las oclusiones crónicas, largas del sector Fémoro-Poplíteo son muy organizadas y rígidas lo que provoca que sea casi imposible para cualquier guía poder atravesarlas.En estos casos el Láser, puede ser una herramienta muy útil.
Otro método de tratamiento alternativo y mas simple que el Láser es la Recanalizacion Percutanea Endoluminal Intencional o Angioplastia Subintimal.

Técnica: Se recomienda punción anterograda de la A. Femoral Común, colocando un Sheat 6 –7 French. Puede utilizarse también la vía controlateral. A través del mismo se introduce un catéter diagnostico mas bien rígido, 5-6 French con una punta ligeramente angulada, posicionándolo a nivel de la oclusión, contra la pared craneal de la arteria. Una vez en posición se empuja el catéter en forma controlada hasta que después de una resistencia inicial, la punta del catéter avanza unos pocos Mm. traduciendo que ha penetrado en el espacio extraluminal. (pared), provocando una disección subintimal.Se prosigue el procedimiento, colocando por el catéter una guía hidrofilica tipo Terumo que debe ser empujada hasta que se forma un “loop”. Esta debe ser apoyada por el catéter pero siempre debe estar por delante del mismo para prolongar hacia delante la disección subintimal.
A medida que la guía progresa , se debe ir “chequeando” el avance inyectando pequeñas cantidades de sustancia de contraste que en el espacio subintimal muestra típicamente, 1(la imagen de disección arterial, 2) extravasación del contraste, 3)rápido llenado venoso.
A veces utilizando un catéter 6 French con guía hidrofilica 0,016 y sistema coronario, se puede ir chequeando con test de contraste simultáneamente el avance de la guía. Manipulando así el catéter y la guía, habitualmente se alcanza la luz verdadera de la arteria, visualizándose la guía en ese momento movilizarse libremente en la luz de la arteria, y ratificando su posición por angiografía proximal desde el Sheat o por el catéter luego de retirar transitoriamente la guía.. A veces el “ roadmapping” nos ayuda a evaluar la progresión del sistema (guia=cateter).
Una vez seguro se alcanzo la luz verdadera, se intercambia la guía hidrofilica por una guía Amplatz extra stiff 0035,retirando a continuación el catéter diagnostico colocando en su lugar catéter-balón 4.0mm –6mm de diámetro por 40mm de longitud, debiéndose dilatar secuencialmente desde el sector distal al proximal, guiados por una cinta métrica pegada a la piel del paciente..Una vez abierto el canal subintimal, se sugiere realizar mas dilataciones con balón 4.0mm-6.0mmde diámetro (según diámetro de referencia)por 100mm de longitud., con inflados prolongados( no menores de 3’).En casos de dificultad en mantener el falso lumen permeable ,deben implantarse Stents autoexpandibles, siendo de elección en el momento actual los de NITINOL tipo Smart.
A veces a pesar de ser exitosa la creación del canal subintimal, no se puede alcanzar la luz verdadera, quedando un conducto subintimal ciego, que predispone a la trombosis, lo que en general finaliza con un fracaso del procedimiento.
La complicación mas temida es la perforación, que sin embargo es relativamente infrecuente.Muchos intervensionistas temiendo esta complicación si tienen dificultad o resistencia en avanzar la guía abandonan el procedimiento descartando la vía subintimal.Para evitar una complicación mas grave si se produce una perforación, se sugiere administrar al inicio del procedimiento solo 1000-2000u de Heparina y completar la anticoagulacion una vez alcanzada la luz verdadera.
Esta técnica tiene algunas limitaciones:

1. Es prácticamente imposible realizarla en las oclusiones ostiales de la A. Femoral Superficial.
2. En casos de A. Femoral Común muy ateroma tosa.
3. Arterias con paredes muy calcificadas que primordialmente impedirían la creación de la reentrada.
4. Reconstrucción vascular previa en la bifurcación de la A. Femoral Comun,o a nivel distal en la zona de implante de un by pass ocluido.

Resultados: Bolia y colaboradores han reportado satisfactorios resultados a largo plazo ,principalmente en pacientes portadores de Isquemia Critica de Miembros Inferiores.
Sin embargo es raro en la literatura observar datos de Registros importantes poblacionales con resultados i/hospitalarios y alejados.
La tasa de éxito inicial reportada oscila entre 76-85%.
Las complicaciones oscilan entre 0-5% y la mayoría se produce en el sitio de punción.
Los autores hablan de una permeabilidad acumulativa a 3 años del 48%.
Recientemente Hemant Ingle et al, comunican un estudio retrospectivo sobre los resultados a largo plazo de 67 pacientes consecutivos con Isquemia Critica de Miembros Inferiores tratados con Angioplastia subintimal infragenicular aislada. Reportan una tasa acumulativa de salvataje del miembro inferior y de ausencia de isquemia critica cuantificada por la tabla de vida de Kaplan- Meier. de 94% y 84% respectivamente a 36 meses, concluyendo que la Angioplastia subintimal es un procedimiento seguro y efectivo para tratar vasos crurales aislados en pacientes con Isquemia Critica.

Conclusiones: Esta técnica puede ser alternativa al resto de las otras técnicas de recanalizacion y también al by pass, fundamentalmente,en casos seleccionados de Isquemia Critica Crónica, cuando el paciente esta fuera de limites quirúrgicos(por malos lechos dístales, carencia de conductos para by pass o alto riesgo de vida)

Bibliografía

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   Panagiotis Balas, MD; Nicolás Pangratis, MD et al.
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2. Recanalization of the Femoral_ Popliteal Tract
   The Paris Course of Revascularization( book) 2002 423-32
   Dierk Scheinert,Sven Braunlich, Giancarlo Biamino
3. Bolia A, Bell PR.
   Femoropopliteal and Crural Artery Recanalization using subintimal angioplasty.
   Semin Vasc Surg. 1995;8:253-264
4. Subintimal Angioplasty of Isolated Infragenicular Vessels in Lower Limb Ischemia: Long- term results.
   Hemant Ingle, MS,FRCS;Ahktar Nasim,MD,FRCS, Amman Bolia,FRCR;Guy Fishwick,FRCR;
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Revascularizacion percutanea extraluminal intencional(subintimal) para la isquemia critica de mimbros inferiores. Demasiado bueno para ser verdad

Jim Reekers,MD,PhD

Department of Radiology, Academic Medical Center, Amsterdam
The Netherlands.
J.Endovasc.Ther. 2002;9;419-421

Los pacientes con isquemia critica crónica(ICC) de miembros inferiores enfrentan un futuro tenebroso. La sobrevida a largo plazo es significativamente mas baja que la de la poblacion normal. Aunque los pacientes sean sometidos a Revascularizacion y tengan mejor chance de recuperarse de su isquemia después de la cirugía no tienen mejor sobrevida ni es mayor la duración del salvataje de sus Miembros Inferiores si los comparamos con la poblacion donde la cirugía parecía innecesaria. Además, hay una altísima mortalidad en este grupo heterogéneo de pacientes con ICC la cual puede ser tan alta como 30% durante el primer año de seguimiento.Una historia previa de Infarto de Miocardio o Stroke tiene gran influencia sobre la incidencia de complicaciones postoperatorias. Hay también una gran variedad de factores que influencian la tasa de permeabilidad después del by pass infrapopliteo; el estado del “inflow”,tipo de conducto, numero de vasos permeables de la pierna, presencia de flujo recto hacia el pie y permeabilidad de los vasos del pie..La selección de los pacientes es una buena explicación para comprender la amplia variación de los resultados en los diferentes trabajos presentados en la literatura.
La tasa de permeabilidad primaria después del By pass venoso puede ser de aproximadamente 58% a 1 año y 37% a 5 años. Para los By pass protésicos, estos resultados son mucho mas bajos. El salvataje del M. Inferior es de la mayor importancia en estos pacientes y es conocido que excede a la permeabilidad del vaso o el By pass, es decir que a pesar que a mediano plazo no persista la permeabilidad de los mismos, igual se mantiene el salvataje logrado. .La mas plausible explicación para esto es que la cicatrización de las ulceras o la curación de la infección reduce la demanda de oxigeno
Con esta perspectiva, cualquier By pass periférico o recanalizacion por Angioplastia debe ser considerada de soporte temporario. Aunque el By pass es realizado frecuentemente en esta condición clinica, hay todavía limitada experiencia sobre su efectividad .La cirugía de By pass infrapopliteo es un procedimiento muy demandante que requiere una alta habilidad y experiencia del equipo quirúrgico que debe actuar sobre un grupo de pacientes con pésimo pronostico de sobrevida. Otra terapia menos invasiva con iguales resultados seria una alternativa deseable. El concepto de “By Pass temporal” debería ser aplicado a esta poblacion de pacientes especifica, y esta alternativa debería también ser fácil de realizar, requerir corta admisión hospitalaria y costos mas bajos, y ser realizada por la mayoría como primera elección. Sin embargo esto no es lo que se ve en la practica diaria. Durante la ultima década la Angioplastia Subintimal, una alternativa percutanea a la cirugía, ha sido realizada en muy pocas instituciones.. Solo recientemente los resultados de otras instituciones han sido publicados. Porque? Para comprenderlo hay que revisar la historia de esta técnica. Bolia et al, introdujeron la Angioplastia Subintimal en 1990; en ese momento el Láser y la Aterectomía eran todavía la moda de los intervensionistas.. Hoy nosotros sabemos que el láser fue solo una manera cara de realizar Angioplastia Subintimal,y yendo hacia atrás solo unos pocos fueron conocedores de esto.
El articulo de Bolia et al paso indiferente para la mayoría de los intervensionistas. En aquellos días “subintimal” era sinónimo de fracaso para la mayoría de los intervensionistas. Para ilustrar este trabajo nosotros publicamos un trabajo en 1991 sin saber que nosotros estábamos “mirando” la ruta subintimal. Pocos años después nosotros confirmamos los resultados de Bolia en la A. Femoral Superficial. Ya en ese tiempo se postulaba que dicha técnica no estaba indicada en la claudicación debido a su relativamente corta tasa de permeabilidad en el seguimiento alejado pero era de gran valor en la ICC.
En 1994 Bolia extendió esta técnica a las arterias crurales ocluidas , mostrando nuevamente resultados muy impresionantes. Otra razón por la cual la técnica no fue utilizada con mas entusiasmo fue que a pesar de su éxito no tuvo la promoción de las grandes empresas.
Desde 1994 a la fecha han aparecido varias publicaciones confirmando el valor de la técnica subintimal. La publicación de Ingle et al reafirma que en pacientes con ICC esta técnica debería ser utilizada dentro de las primeras opciones. Una tasa acumulativa de salvataje del miembro del 94% a 36 meses después de una técnica exitosa del 86% es mejor que cualquier técnica quirúrgica que uno le puede ofrecer a estos pacientes.
Para comprender estos resultados ,también tendríamos que adoptar el concepto de “By pass temporario percutaneo”. A nuestro criterio solo aquellos pacientes en que falla esta técnica debería ofrecérsele la cirugía .Para los claudicantes esta técnica .tendría también los pobres resultados conocidos que otras técnicas comparables de recanalizacion en la A. Femoral Superficial.
Teniendo en cuenta que no existen Trials randomizados comparando Angioplastia subintimal y cirugía nosotros deberíamos ser muy críticos. Sin embargo, con los datos que tenemos en la mano de la practica corriente esta técnica parece ser buena y verdadera.