ultima actualización
5 de febrero del 2012
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Numerosos reportes de casos en la literatura han
demostrado la factibilidad, seguridad y eficacia de los stents graft
para el
tratamiento de la perforación coronaria, los aneurismas
coronarios, las lesiones complejas (ulceradas o con trombos), las
lesiones en graft venosos y también muy controversial en
la reestenosis intrastent.
Los primeros modelos utilizados fueron stents cubiertos con vena
1-2. Sumándose
en la actualidad stents cubiertos con membranas polímeras, biocompatibles.
El diseño mas utilizado hasta el momento actual, es el JO STENT GRAFT
CORONARIO, que consiste en un malla de PTFE ultra fina, expandible, biocompatible,
estructurada en “sándwich” entre dos stent coaxiales de
acero inoxidable 316 L.
En el stent de primera generación el PTFE no cubría los márgenes,
lo que si sucede en la versión actual. Los diámetros comienzan
en 2.5 mm y alcanzan hasta los 5 mm. Las longitudes disponibles son desde
9-12-16-19 hasta 26 mm. Tiene un perfil “ crimped” de 1.35 mm,
el recoil es < de 3 mm.
Los primeros modelos no eran pre montados, aconsejándose utilizar
para montarlos Balones semi complacientes o no complacientes. Actualmente
existen disponibles comercialmente modelos pre montados.
En relación a la evaluación de la factibilidad y seguridad
en su colocación como así también a su eficacia existen
en la literatura reportes de casos aislados 3-4-5 y algunos registros con
poblaciones reducidas.
En el CRT 2000 realizado en Washington, (6-8/02) el grupo del Instituto Cardiovascular,
París Sud con M. C. Morice presento una experiencia realizada en Francia
entre octubre de 1997 y diciembre de 1998 sobre los resultados intra hospitalarios
y a largo plazo con el stent Graft JOMED.6
La característica de la población la mostramos en las tablas
I-II.
Los resultados intra hospitalarios mostraron dos fracasos en el cruce de
la lesión, uno evolucionó sin complicaciones, produciéndose
en el otro una muerte (perforación del tronco de la Coronaria Izquierda).
No se refirieron IAM, cirugía coronaria de urgencia ni complicaciones
significativas en el sitio de punción.
El seguimiento a 6 meses, (tabla
III) mostró una importante tasa de oclusión (20.5%) principalmente
por trombosis sub aguda, con 14.5% de IAM, muerte 4.3% y 18.6% de revascularizacion
del vaso culpable.
La trombosis sub aguda se produjo desde día 1 hasta el cuarto mes
produciéndose el pico máximo entre el 1º y 2º mes, tabla
IV.
El análisis de los factores predictivos de oclusión del stent
Graft, mostró que la longitud de la lesión, el diámetro
del vaso, el diámetro luminal mínimo post implantación
del stent Graft y la magnitud de la presión administrada al Balon
para colocar el stent fueron factores que tuvieron importancia estadísticamente
significativa como predictores de oclusión.
Ulrrich Gercken y colaboradores 7 recientemente reportan un registro prospectivo
realizado entre septiembre de1997 y febrero de 1999 con los resultados intra
hospitalarios y en el seguimiento alejado de la implantación del Jo
Stent Graft Coronario también en diversas situaciones clínicas
complejas. Este registro se realizo en forma conjunta entre el Departamento
de Cardiología y Angiologia; Heart Center. Siegburg y la Cardiovascular
Research Foundation, New York.
La (tabla V) muestra
las características de la población, Es importante enfatizar
algunos criterios angiográficos requeridos por los autores para colocar
el Stent Graft (vasos con diámetro > a 3.0 mm y aneurismas coronarios
focales, mayores del 50% del diámetro de referencia)
Otro hecho importante de este registro es que para la correcta implantación
y evaluación a largo plazo se utilizo en todos los casos ultra sonido
intravascular.
Cuando analizamos los resultados intrahospitalarios, se constatan 3 fracasos
(4.5%), todos por desplazamiento del stent del Balon, en un caso fue retirado
con “microsnare” y en los otros dos casos el stent graft pudo
ser depositado en un sector mas proximal a la lesión. La oclusión
de rama secundaria ocurrió en 13 pacientes (18.1%), produciendo 9
IAM (13%), 2 IAM Q y 7 IAM NO Q.
En el seguimiento a largo plazo (159 +/- 49 días) hubo cuatro casos
de trombosis sub aguda (5.7%), entre los 7 y 70 días después
de la implantación, que tuvieron como consecuencia tres IAM Q y una
muerte. El seguimiento angiográfico realizado en el 80% de los casos
demostró una tasa de reestenosis de 31.6% con una tasa de revascularizacion
del vaso culpable del 26.8%. La mayoría de las reestenosis ocurrieron
en los márgenes del stent mas que en el centro (23.8% vs. 8.8% P< 0.001).
El seguimiento por ultrasonido intravascular también detecto una significativa
reestenosis en los márgenes del stent Graft en relación al
centro (P < 0.001).
Stephans Baldus y colaboradores reportaron uno de los primeros grandes registros
sobre el tratamiento de lesiones de novo de Graft venosos aorto coronarianos
con el stent Graft JO stent, realizado conjuntamente por tres centros en
Alemania.8
Reportaron los resultados intrahospitalarios y en el seguimiento alejado
de 109 pacientes con 127 lesiones en Graft venosos, con un promedio de 11+/-
5 años (de 1 a 21 años). Los pacientes fueron consecutivos,
realizándose una evaluación prospectiva en 51 pacientes y en
el resto retrospectiva.
Las características de la población la vemos en la (tabla
VI) .
Los resultados intrahospitalarios y en el seguimiento alejado también
lo podemos observar en la (tabla
VII).
Comparados con otros estudios previos los autores concluyeron que tuvieron
una menor tasa de complicaciones intra procedimiento y menor tasa de trombosis
sub aguda, mortalidad y reestenosis intra stent en el seguimiento; Sin embargo
los resultados preliminares del Trial Recovers,9 un estudio multicentrico,
randomizado, de evaluación de los stents cubiertos en los Graft Safenos,
no mostró resultados similares a este registro.
En este Trial se incluyeron 300 pacientes que fueron randomizados a PTFE
JO Stent y JO stent flex. Todos los enfermos randomizados tuvieron seguimiento
clínico de 1-6-12 meses y un seguimiento angiográfico a 6 meses.
Las poblaciones fueron homogéneas excepto un pequeño numero > de
uso de GP II B /III A en los randomizados a PTFE JO Stent (16.4% vs. 13%,
P = 0.10).
Las conclusiones preliminares de los autores fue que el uso del PTFE JO Stent
comparado con los stents standard (JO Stent Flex) en el tratamiento de los
Graft venosos aorto coronarianos se asocio a una tasa muy superior de complicaciones
(tabla VIII) y eventos
mayores, (tabla IX),
intrahospitalarios y en el seguimiento alejado, (tabla
X), con una tasa de reestenosis angiografica similar.
Del análisis de los registros con mayor población de pacientes
y del Trial randomizado Recover se desprende que la implantación del
JO Stent Graft Coronario es factible y puede realizarse con alta tasa de éxito
primario en diversas situaciones clínicas complejas. No es rara sin
embargo la embolización y/o desprendimiento del stent del balon, quizás
por un inadecuado “crimping manual”, sin olvidarnos que la membrana
polímera en “ sándwich “ produce un sistema rígido,
burdo y de grueso perfil que provoca habitualmente una implantación
técnicamente mas dificultosa que con los stents standard. Probablemente
el JO Stent Graft pre montado ahora en uso comercial, podría disminuir
la incidencia de esta complicación.
Otras complicaciones frecuentes son la oclusión de ramas de la arteria
nativa y la trombosis sub aguda del Stent.. La primera es una importante
limitación de la indicación del stent Graft en las lesiones
de las arterias coronarias Nativas. En el reporte de Gerken y colaboradores
hubo un 19% de oclusión de rama con un 13% de IAM (2 Q y 7 no Q).
La incidencia de trombosis sub aguda es también mas alta que con los
stents standard, como se observa por ejemplo en el registro del Instituto
Cardiovascular París Sud con J.C. Morice donde la oclusión
del stent Graft alcanzo el 20.5% con una tasa de infarto agudo del 14.3%.
Gercken y colaboradores registran una tasa de casi 6% y en el Recover Trial
a pesar de que no precisan la frecuencia de trombosis sub aguda la incidencia
de IAM acumulativo (intra hospitalaria y a 6 meses) fue del 15.1% vs. 2.85
de los stents no recubiertos, lo que traduciría también indirectamente
una alta tasa de trombosis sub aguda.
Esta significativa mayor incidencia trombotica Subaguda en los stent Graft
podría estar explicada por la tardía endotelizacion del PTFE,
como se ha descripto en los estudios con animales.
Si examinamos los resultados del stent Graft coronario en las diferentes
patologías en las que fue utilizado podremos comprender cual seria
su mejor indicación clínica.
Creemos que en la perforación coronaria, la indicación del
stent Graft es incuestionable, pues comparado con la cirugía y con
los stents Graft construidos manualmente con vena, el Stent Graft con PTFE
determina un procedimiento menos invasivo, mas rápido y eficiente
y con resultados aceptablemente duraderos en relación a los otros.
En los aneurismas y o seudoaneurismas coronarios el stent Graft “sella” exitosamente
el aneurisma y ofrece una alternativa satisfactoria a la cirugía.
Sin embargo, en las arterias de 3 mm o menores o cuando se asocia a lesiones
ateromatosas largas (> de 15 mm) la tasa de complicación y eventos
mayores a 6 meses es alta y debe balancearse en esos casos la relación
riesgo/beneficio de su implantación con respecto a otras técnicas
de revascularizacion.
En los Graft coronarios venosos los resultados de Recover Trial a diferencia
del registro de Gercken y colaboradores son desilusionantes pues la incidencia
de complicaciones y de eventos mayores intrahospitalarios y a largo plazo
son mucho mayores con stent Graft que con los Stent no cubiertos.
Quizás se deben esperar los resultados definitivos en el TCT 2002
del Recover y Sting Trial para tener un concepto final definitivo en esta
situación clínica.
En la reestenosis intrastent la intención del tratamiento con stent
Graft se basa en que su barrera física (membrana de PTFE) podría
mejorar el pronostico al prevenir la extrusion del tejido de proliferación
a través de los struts del stent y limitar el crecimiento neointimal.
Desafortunadamente, la reestenosis se establece fundamentalmente en los márgenes
del stent Graft con una tasa cercana al 40% en el único registro con
una población reducida a 24 pacientes pero con mas experiencia.
En conclusión, consideramos que la implantación del stent Graft
es factible y segura con alta tasa de éxito inicial del procedimiento.
Tiene en las arterias Nativas la importante limitación de la oclusión
de ramas y consecuente instalación de IAM. Tiene una alta tasa de
trombosis Subaguda que se instala tardíamente principalmente entre
el primero y segundo mes. Los factores predictivos mas importantes de la
trombosis sub aguda son una longitud de la lesión mayor de 20 mm,
un diámetro de referencia =/< de 3 mm, un diámetro luminal
mínimo reducido y una presión de implantación del stent
menor de 16 ATM.
Se sugiere para prevenir la trombosis sub aguda implantar el stent Graft
en una arteria de diámetro grande, con ultra sonido intravascular,
alta presión de inflado, inflados prolongados y medicación
con Clopidogrel asociado a Aspirina, por un periodo no menor a 6 meses postprocedimiento.
La utilidad del stent Graft para prevenir la reestenosis intrastent no ha
sido probada.
Su indicación en los aneurismas, seudo aneurismas o fístulas
coronarias es controversial.
Su indicación es incuestionable y la mejor en la perforación
coronaria.
[ Este tema a sido actualizado, ver
actualización ]
Autor: Dr. Carlos Alvarez Iorio
Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003
