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20 de agosto del 2014

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Varicocele: Un Tratamiento habitualmente no tenido en cuenta. Embolización de vena espermática

"El éxito del cambio depende de que la realidad haya llegado a su nivel de inestabilidad, que se produce cuando la situación ya no es funcional a quienes participan de esa realidad”. Pedro Beloh-lavek. “Arqueología del Futuro, El Pensamiento Estratégico.” Bs.As.,1992

A la hora de tomar decisiones ante un paciente con varicocele, sea clínico o subclínico, general-mente no se considera una alternativa a la terapéutica convencional, que está siendo aceptada como primera elección en numerosos centros del mundo. Buscando una probable explicación a la falta de desarrollo en nuestro país del tratamiento endovascular del varicocele se podrían conside-rar tres causas principales: primero, el desconocimiento de las nuevas técnicas por parte de algu-nos colegas; segundo, la falta de información del público en general (lógica); y, tercero, la renuen-cia por parte de los sistemas de salud a aceptar una modalidad terapéutica definitiva mínimamente cruenta pero efectiva (económicamente un poco más cara en términos de precio, pero más barata en términos económicos absolutos a largo plazo).

El objetivo de este modesto escrito editorial es informar someramente al lector sobre esta modali-dad terapéutica.

Pasemos revista a algunos conceptos breves, necesarios para nuestra toma de decisiones en la práctica habitual.

El varicocele es la causa detectable más común de infertilidad masculina, estando presente en aproximadamente el 15% de los hombres de 15 a 25 años, según varios autores, aunque las cifras obtenidas de los registros de examen médico previo al ingreso a la Fuerza Aérea de los Estados Unidos dan una incidencia del 9 %. De los que poseen varicocele clínico, el 90-98% lo tiene del lado izquierdo y el 15 % tiene afectación bilateral. Se lo denominó originalmente de esta manera por el agrandamiento visible de las venas del plexo pampiniforme. La asociación entre este hallaz-go y la infertilidad fue sospechada ya en 1929 y confirmada con el análisis de la calidad del semen luego del tratamiento quirúrgico. Se pensó que la inversión del flujo de la vena espermática inter-na izquierda alteraba el drenaje venoso testicular. Los estudios realizados con ecografía doppler, radioisótopos, termografía y venografía han confirmado que el varicocele clásico resulta de ausen-cia o incompetencia de las válvulas venosas en las venas espermáticas internas y se ha postulado que el flujo venoso invertido origina gran concentración de noradrenalina y derivados de la seroto-nina a nivel de los plexos pampiniformes, produciendo vasoconstricción arteriolar crónica a nivel intratesticular, con hipoperfusión tisular, degeneración de las células de Sértoli con disminución de la producción y calidad de los espermatozoides. Otros autores dan importancia al aumento de la temperatura intraescrotal y postulan que este mecanismo sería el responsable de la alteración de la espermatogénesis. Hay autores que postulan que podrían haber trastornos de la función del epidídimo en aquellos pacientes que tienen astenospermia. El 50% de los pacientes con reflujo demostrable presentan alteraciones del espermograma, con disminución del número y motilidad de los espermatozoides, asociados o no a cambios morfológicos, con subfertilidad resultante. De estos pacientes, entre un 25 y un 65 % tienen disminución del número de espermatozoides y un 50 a 90% tienen trastornos de la motilidad de los mismos.

También se ha demostrado que la disfunción valvular venosa puede estar presente sin varicocele clínico, denominándose a esta entidad varicocele subclínico, que es más frecuente en el lado dere-cho de los pacientes con varicocele clínico clásico. También es posible encontrar varicocele subclí-nico bilateral, por lo que la falta de un varicocele clínico en un hombre infértil no descarta esta etio-logía, más aún sabiendo que el tamaño del varicocele no se correlaciona con el grado de disfun-ción testicular o epididimal asociado a él. El doppler y la flebografía demuestran que el 25% de los pacientes con espermograma alterado tiene reflujo sin evidencias clínicas de varicocele.

Desde el punto de vista anatómico, recordemos que del lado izquierdo el drenaje venoso testicular está dado principalmente por el tronco espermático principal (vena única o múltiple), que drena en la vena renal izquierda y por plexos accesorios que aseguran el retorno ante una interrupción de la vena espermática, drenando en la vena hipogástrica. En el lado derecho, este tronco drena en la vena cava inferior o, en el 10% de los casos, en la vena renal derecha.

A nuestros fines, debemos considerar dos aspectos clínicos: el varicocele molesto o el asociado a subfertilidad. El varicocele es molesto cuando su tamaño o síntomas interfieren con las actividades habituales del paciente. El asociado a subfertilidad es cada vez más identificado en busca de etio-logías de infertilidad de pareja, pero los grandes desarrollos en éste área no han ido de la mano de mejoras sustanciales de su tratamiento. Las técnicas quirúrgicas clásicas, como la de Ivanisevich, requieren frecuentemente de anestesia general y suele fallar cuando no se ligan todos los vasos o hay colaterales no sospechadas. En los pacientes operados sin flebografía espermática previa es esperable encontrar hasta un 55% de reflujo residual por doppler y un 30% de varicocele radiológi-co, con una incidencia de recurrencias clínicas que oscila entre un 5 y un 20%, hallándose gene-ralmente una conexión venosa que hace que persista o una ligadura incompleta, por carecer de información anatómica previa (Ej: había dos troncos y se ligó sólo uno).

La flebografía espermática, realizada con técnicas modernas, brinda la información necesaria para decidir el tipo de tratamiento apropiado para cada paciente, siendo realizada en forma rutinaria en numerosos centros. Es aconsejable realizar también una flebografía renal con maniobra de Valsalva, para descartar cualquier tronco venoso que drene independientemente en la misma.

En el mismo acto puede procederse a la embolización terapéutica si la anatomía es apropiada, especialmente ante la presencia de una vena no interrumpida y un número de troncos venosos que puede ir de 1 a 4. Si no lo es, el cirujano tiene la información exacta respecto al número de vasos que debe ligar y la altura a la que lo debe hacer, dependiendo de la presencia de colaterales y de la altura a la que emerjan las mismas.

Muchos centros aconsejan que se realice la flebografía espermática de manera ambulatoria y, si se encuentra anatomía apropiada, se proceda a la embolización selectiva de la vena espermática en el mismo acto. Las ventajas son claras: se requiere sólo anestesia local, una punción de vena femoral, de dos a cinco minutos para lograr una buena hemostasia posterior y dos horas de repo-so, sin necesidad de internación. Lo ideal es realizar un examen con doppler previo, que es de gran valor como referencia para el seguimiento y para detectar eventuales recidivas.

La tendencia de equipo multidisciplinario propugna que el paciente ingrese a hemodinamia, se haga la flebografía y se decida en el acto, en base a los hallazgos, si se trata por embolización o se opera unas horas más tarde. Este enfoque, por los requisitos de los sistemas de seguridad social para la provisión de elementos como los coils, aún no es viable en la mayoría de los centros de nuestro país.

Las indicaciones más frecuentes para este procedimiento son los varicoceles clínicos o los subclí-nicos que presentan infertilidad durante dos años o más, con oligoastenospermia y ausencia de otra causa aparente de infertilidad. Se suele efectuar una punción de vena femoral común derecha con previa infiltración anestésica de la zona con 10 ml. de lidocaína al 2%, usando un catéter de 5.2 French (1.76 mm.). Luego se buscan las venas espermáticas y se realiza la flebografía de con-trol. En base a la anatomía se decide si se sigue adelante con la embolización o no. La emboliza-ción de la vena espermática se ha realizado con elementos diversos: ivalon, coils, spiders, spider-lon, gelfoam, sotradecol , detachable balloons (balones abandonables), substancias esclerosantes, etc. Actualmente, se utilizan coils (pequeños espirales metálicos), usándose más frecuentemente los coils de Target ® y, en segundo lugar el de Gianturco-Wallace ®, en base a los resultados ob-tenidos.

En algunos casos de venas dobles o múltiples, pueden ser necesarios dos o más coils, como asi-mismo en los casos de presencia de colaterales grandes que induzcan a pensar en una recidi-va o de una probable movilidad excesiva del coil (peligro de migración), en cuyo caso se coloca otro de mayor diámetro. A veces, en aproximadamente el 3-5% de los casos, la cateterización se-lectiva de la vena espermática es difícil o el apoyo del catéter para liberar el coil es subóptimo por razones anatómicas. Hoy por hoy, si la anatomía es favorable, la tasa de éxito de la embolización es superior al 95%. Los resultados clínicos son inmediatos, con rápida recuperación de los pacien-tes cuya principal molestia era el tamaño (el 72% desaparece y el 15% reduce significativamente su tamaño) o el dolor y con mejoría de la calidad del semen. Los resultados son comparables a los del tratamiento quirúrgico, con una mejoría del espermograma de un 60 a 85% y una tasa de recurrencias no superior al 8%, recuperando las condiciones de fertilidad, habiéndose observa-do normalización de los niveles de producción de andrógenos en los pacientes que consultan por disfunciones sexuales asociadas a disminución del nivel de testosterona. Se observa más de un 60% de embarazos en las parejas que consultaron por infertilidad y recibieron a la emboliza-ción como único tratamiento, con una probabilidad de concepción de un 3 a 4% por ciclo, compa-rado con el 1,5% de los varicoceles no tratados (p=0.0068), en un lapso de seguimiento de 11.8 +/- 10.8 meses. Aquí es fundamental hacer una aclaración: no existe ningún estudio multicéntrico, randomizado y controlado que compare los resultados de los tratamientos por catéter o quirúrgico. Las dificultades para este tipo de estudio son varias: en primer lugar, la población afectada es jo-ven en su mayoría (si encontramos un varicocele que aparece en la edad media o más adelante, debemos pensar en un tumor), por lo tanto, hay una gran tasa de pérdidas del seguimiento por las mudanzas, consultas a otros médicos por la ansiedad de la pareja ante la infertilidad con la pérdida del seguimiento o el vicio estadístico de tratamientos concomitantes, etc. El otro punto es cómo se miden los resultados; obviamente cabría medirlos por el motivo que originó la indicación o respues-ta médica (tamaño, dolor o infertilidad). Las preguntas son: Si se indicó por tamaño, se conside-ra éxito a la desaparición o reducción?. Si se indicó por dolor, desaparición o disminución?. Si se indicó por infertilidad, se considera éxito a la tasa de embarazos o a la mejoría del espermograma, en número, motilidad, morfología, etc.?. Hechas estas aclaraciones, podemos seguir adelante.

Si se mide la tasa de éxito por el porcentaje de embarazos logrados, se puede decir que, si el vo-lumen testicular previo era normal, la concentración de FSH (hormona foliculoestimulante) sérica normal o levemente disminuida y se evidenciaba un moderado deterioro del espermograma, la probabilidad de lograr un embarazo es de aproximadamente un 60-80%.

Los pacientes en los cuales el varicocele se asocia a disminución del volumen testicular, incremen-to de la FSH sérica u otra patología que pueda producir infertilidad, pueden lograr una tasa de em-barazos de entre un 20 y un 50%. Aquellos casos que presentan niveles muy aumentados de FSH, marcada disminución del volumen testicular, anticuerpos anti-espermatozoides circulantes o azoospermia difícilmente logren más de un 20% de embarazos. Es aconsejable no ofrecerles es-ta alternativa terapéutica a aquellos pacientes azoospérmicos.

La principal ventaja del tratamiento por cateterismo es que elimina el problema de la ligadura in-completa y permite la trombosis de las colaterales existentes, disminuyendo las chances de recu-rrencia. Las complicaciones son muy infrecuentes y autolimitadas. La más temible, desde el punto de vista teórico, es la posibilidad de migración del coil o el balón abandonable al pulmón, pero es una rareza (incidencia menor del 1.5%) y evitable si se utilizan ciertos recaudos técnicos durante el procedimiento, como medir previamente el diámetro de la vena, liberar el coil de diámetro óptimo con extrema seguridad a una distancia mínima de 3 cm. de la vena renal izquierda y luego inyectar solución fisiológica a presión con una bomba inyectora, para descartar la movilización, además de documentar con una venografía de control el éxito. Los casos publicados en los que se docu-mentó migración al pulmón no presentaron complicaciones, siendo abandonados en ese lugar sin consecuencias ulteriores y sin intentos de extraerlos. Rara vez, puede presentarse una flebitis tes-ticular.

Si se tomó la precaución de realizar un examen con eco-doppler previo, el seguimiento se realiza con este método cada 6 meses para evaluar reflujo o recidivas y con espermograma cada tres meses durante el primer año, para el control evolutivo.

Como vemos, tenemos en esta modalidad terapéutica un arma adicional para tratar los pacientes con varicocele clínico o subclínico, con o sin infertilidad, quedando a criterio de los Médicos de Cabecera aconsejar a sus enfermos sobre la elección de uno u otro método.


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Autor: Dr. Gustavo R. Bonzón.

Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003

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