Estrategias de la Revascularizacion de la Cardiopatia Coronaria en el paciente diabético

Introducción

La diabetes (d) tiene una alta prevalencia de enfermedad coronaria. Siendo de hasta un 55% en los diabéticos adultos vs. 2-4% en la población en general.1
Comparando siempre con la población no diabética, la mortalidad cardiovascular es el doble en los hombres y mas del cuádruple en las mujeres diabéticas.
La prevención y riguroso tratamiento de los factores de riesgo coronario han contribuido a un cambio en la mortalidad por enfermedad coronaria tanto en la población diabética como no diabética, fundamentalmente en esta ultima.
En la población masculina no diabética se ha constatado una reducción de la mortalidad del 36,4% vs. el 27% la femenina.
En la población diabética, hubo también reducción aunque menor en los hombres (13.1%) pero se ha incrementado en un 13% en las mujeres.2
También el riesgo de infarto agudo del miocardio (IAM) medido en un periodo de 7 años es significativamente mayor en los diabéticos que en los no diabéticos (con IAM previo, D 45% vs. no D 18.8%, sin IAM previo, D 20.2% vs. no D 3.5%).3

Importancia de los factores etiopatogenicos en la diabetes.

Desordenes Biológicos

Existen en la diabetes lo que podemos denominar mal adaptaciones biológicas que tienen un rol preponderante en el acelerado proceso de ateroesclerosis, en la provocación de trombosis y en el complejo proceso de cicatrización en respuesta a la injuria arterial.
Estas alteraciones biológicas involucran disfunción endotelial, anormalidades de la coagulación, plaquetarias y desordenes metabólicos.
Es así, que es común en los diabéticos, el aumento del tamaño plaquetario, un incremento de la actividad plaquetaria, aumento de los niveles sericos del fibrinogeno que asociados concomitantemente a una reducción de la actividad fibrinolitica, determinan un incremento en la trombogenicidad.
A estas alteraciones se asocia un aumento en la producción de P.A.I-1 (inhibidor rápido del activador del plasminogeno tisular) sintetizado por las células Endoteliales Adiposas y hepatocitos y cuya producción se constato incrementada en el hiperinsulinismo, en los obesos y diabéticos II. 4
La hiperglucemia induce el aumento del factor VII y aumento de los depósitos plaquetarios y leucocitarios. También hay un significativo aumento del factor tisular en el monocito, 5 y de la infiltración de los macrófagos en la placa de ateroma constatado en el material de aterectomia de los pacientes diabéticos y no diabéticos(22% vs. 12%) 6, aumento del tromboxano A 2 y del metabolismo del Isoprostano cuando se asocia a enfermedad vascular.
En conclusión en la diabetes la asociación de enfermedad vascular, aumento de los factores solubles de la coagulación, la reducción de la actividad fibrinolitica, el incremento de la actividad leucocitaria (macrófagos) y de la actividad y agregación plaquetaria junto a la disfunción endotelial y aumento del tono vascular determina una definida tendencia a la trombosis.

Desordenes Metabólicos

Dentro de los desordenes metabólicos se destaca:
1)El Síndrome de insulino resistencia, 2) Hiperglucemia, 3) Dislipemia.

1. El síndrome de insulino resistencia involucra también la obesidad, Hipertensión arterial, Curva patológica de tolerancia a la Glucosa y Dislipemia.
   Algunos le incluyen un P.A.I. aumentado, una respuesta disminuida a la acetilcolina y microalbuminuria.
   Sin embargo se desconocen los mecanismos por los cuales en la diabetes el síndrome de insulino resistencia induciría o incrementaría la aterogenesis.
   Se presume, podría estar relacionado con los factores de riesgo cardio vascular habituales asociados o podría estar acelerado por la hiperinsulinemia.
2. En relación a la hiperglucemia, esta actuaría independientemente de los tradicionales factores de riesgo que explicarían solo el 25-50% de incremento de riesgo cardio vascular en los diabéticos.El importante estudio Finish de Lehto y colaboradores, demostró que altos niveles de glucemia asociado a la dislipemia, incrementaban 3 veces la mortalidad cardio vascular a 7 años, traduciendo su rol preponderante en la patogénesis de la enfermedad cardio vascular.
3. Dislipemia: esta en la diabetes se caracteriza por la hipertrigliceridemia, los niveles altos de las lipoproteínas de baja densidad y bajos en la lipoproteínas de alta densidad. 8

El control de la glucemia mejora pero no normaliza estos desequilibrios. Esta demostrado que las estrategias terapéuticas basadas en la reducción de L.D.L, disminuyen significativamente los riesgos de eventos cardiovasculares.
En conclusión, la corrección de los desordenes biológicos y metabólicos de la diabetes, con tanta importancia en la formación y aceleración de la aterosclerosis, ejerce un tremendo beneficio en la prevención de la enfermedad cardiovascular
Junto al síndrome biológico-metabólico de la diabetes se asocian otros factores de riesgo potenciales que aceleran la aparición de enfermedad cardiovascular y ensombrecen su pronostico.
Estos factores son clínicos ( síndromes coronarios agudos, IAM ) pacientes añosos, sexo femenino, antecedentes de insuficiencia cardiaca, IAM previo, resvascularizacion previa y angiográficos ( tronco de coronaria izquierda, múltiples vasos, enfermedades difusas distal o pequeños vasos.

Estrategias terapeuticas

El manejo de la cardiopatía coronaria en el diabético incluye:

1. Corrección de los mecanismos etiopatogenicos. ( Síndrome biológico-metabólico ).
2. Modificación de los factores de riesgo: dislipemia, hiperglucemia, hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo.
3. Estrategias de revascularización.

Estrategias de revascularizacion

Angioplastia Coronaria

La Angioplastia Coronaria fue introducida por Gruntzig como una alternativa al By-Pass Coronario y al comienzo se indicaba a pacientes sintomáticos con lesión de un solo vaso. El progreso de la tecnología transformo a la Angioplastia, también en una alternativa terapéutica a la cirugía para la enfermedad de múltiples vasos.

Los principales factores que tienen incidencia pronostica en los pacientes diabéticos que van a Angioplastia son:

1. Si la Angioplastia es electiva o urgente.
2. Si se realiza Angioplastia con Balon o Stenting.
3. Farmacología asociada durante y post Angioplastia.
4. Presencia de proteinuria y/o insuficiencia renal.
   

1. Importancia si la Angioplastia es electiva o urgente

   La evaluación en un estudio retrospectivo de una población de 25.520 pacientes desde 1980 a 1999 demostró 21.946 procedimientos electivos y 3754 urgentes, entre los procedimientos electivos se constataron 4598 pacientes diabéticos y el resto no diabéticos. 9
   En las Angioplastias Coronarias urgentes la mortalidad intra hospitalaria fue del 12.7% en los diabéticos y 6.9% en los no diabéticos. En los procedimientos electivos de 1.4% y 0.8% respectivamente.
   Los predictores multivariados de mortalidad en la Angioplastia urgente de los diabéticos fueron: edad mas de 70 años, creatininemia mayor de 1.5 mg, fracción de eyección menor de 40%, enfermedades de múltiples vasos y diabetes.
   La mortalidad con uno solo de estos factores de riesgo fue de ( 1.4%) con 2 ( 7.3%) con 3 ( 23.11%) con 4 ( 37.3%.) y con 5 ( 45.2%).
   En el TRIAL GUSTO II B la tasa combinada de eventos intra hospitalarios en el tratamiento del IAM fue en los diabéticos del 13.7% vs. 9% en los no diabéticos.
   En la mayoría de las series publicadas la Angioplastia por Balon tiene en los diabéticos una alta tasa de éxito angiografico pero como se vio en el NAT. HEART. LUNG and BLOOD INSTITUTE REGISTRY, hay una tendencia intra hospitalaria a mayor mortalidad y revascularización urgente del vaso en los diabéticos ( 11% en los D vs. 6.7% en los no D. 10

2. ATC con Balon vs. Stenting La ATC con Balon en los D tiene una tasa de reestenosis ( R) significativamente alta ( hasta 63% en algunas series con 13% de oclusión tardía) y un PEOR PRONOSTICO a largo plazo documentado en el BARI I donde la sobre vida a 5 años fue de 73.3% en los D y del 91.3 en los no D.
   Con el Stenting, los D tienen resultados intra hospitalarios casi similares a los no D.
   Sin embargo a largo plazo la reestenosis es significativamente mayor en los D, sobre todo en los insulino dependientes. La reestenosis fue de 37% en los D vs. 28% en los no D y la tasa de Revascularización de la lesión de 23% en los D vs. 16% en los no D. 11. Un registro del Washington Hospital Center de 954 pacientes D con Stenting demostró que la tasa tardía de sobre vida libre de eventos ( muerte, IAM, cirugía) fue de 60% en los diabéticos con insulina, 70% en los D tipo II y 74% en los no D. La Angiografía cuantitativa de un registro del grupo de Hamburgo, pareció aclarar la causa de estos resultados. Se comprobó que los D insulino deficitarios o dependientes tenían vasos más pequeños ( 2.77 mm vs. 2.78 para los no D) y tenían mas proliferación intimal intra Stent en el seguimiento traducidos por tasa reestenosis de 39.6% para los tratados con insulina, 32.8% para los D tipo II y 23.8% para los no D. 12
   Cuando elegimos una terapia de revascularización para los D, es importante recordar el concepto que los vasos “ Shrink and contract “ en la placa activa.
   Los estudios con IVUS han demostrado que la lesión en los D tiene menos carga de placa pero más remodelado negativo, lo que explica que en la Angiografía convencional el D tiene vasos relativamente pequeños. Los pacientes diabéticos tratados en New York entre 1994/96 tuvieron una mejor tasa de sobre vida a dos años con el Stenting en relación con el Balon. En una comunicación personal, (Serruys-2000) la tasa de reintervención se redujo en un 50% comparando los resultados con los TRIALS previos que analizaban cirugía vs. Angioplastia con Balon. 13
3. Farmacología adjunta a la Angioplastia
   
   La aparición de nuevas medicaciones como los inhibidores IIB IIIA (abxicimab) como se ha analizado en los principales TRIALS prospectivos con esta droga randomizados demostraron resultados favorables en la Angioplastia en diabéticos con dichas drogas.
   El EPI STENT TRIAL fue el estudio más grande para evaluar el beneficio del abxicimab en el Stenting coronario de los D, demostrando una significativa reducción de la incidencia de eventos mayores ( muerte, IAM, revascularización) a 6 meses. 14
   
   STENT + ABXICIMAB– 6.2%
   BALON + ABXICIMAB – 7.8%
   STENT + PLACEBO- 12%

En conclusión el EPI STENT TRIAL demostró una significativa reducción en los eventos isquemicos y en la tasa de revascularización de vaso culpable confirmando el beneficio de las drogas anti IIB IIIA en dicha población.
El mecanismo de este beneficio no esta aclarado, la hipótesis más sustentable es de un efecto macro vascular con reducción en la proliferación de la neo intima y con inhibición directa de la formación del trombo blanco es discutido.
El Eraser Trial no demostró reducción de la hiperplasia de la neo intima en los no D y solo mínima reducción en los D. 15
Quizás un efecto a nivel micro vascular ( no confirmado) explique el beneficio en los diabéticos de estas drogas.
En un registro retrospectivo, publicado recientemente con seguimiento a 1-9 meses de un sub grupo de pacientes D tratados con Stenting y abxicimab se constato una tendencia a una mejoría en ( la mortalidad revascularización y readmisiones cardiacas ) en el grupo con Abxicimab sugiriendo que esta droga puede brindar mayor beneficio hasta los 9 meses. 16
En esta población los tratados con Abxicimab tuvieron una mayor incidencia en Angioplastia primaria (18% vs. 7%) y de Angioplastia de rescate ( 28% vs. 18%), lesiones más complejas y menor fracción de eyección. Los autores sugieren que el Abxicimab podria tener un mayor efecto favorable en los diabéticos fundamentalmente en los de mas alto riesgo.
A pesar de la gravedad de la enfermedad diabética y lo poco a ofrecer en este tipo de pacientes, estaría apareciendo una luz al final del túnel
Los DRUG ELUTING STENTS están brindando importantes resultados.
La tasa de reestenosis en la población total es de 0.4% y el 20% de dicha población son diabéticos,
La braqui terapia, como terapia de reestenosis intra Stent tiene la misma tendencia beneficiosa y favorable para los diabéticos y no diabéticos.
Recientes avances en el tratamiento medico podría modificar la tasa de eventos tardíos en los procedimientos de Angioplastias, así como también en las cirugías realizadas en los diabéticos.
El UKPDS mostró una reducción delas complicaciones micro vasculares ( 25%) y sugirió un beneficio en la reducción de eventos cardiacos con estricto control de la glucemia. 17
El HOPE TRIAL mostró una reducción significativa ( 24%) de los eventos tardíos ( muerte, Stroke, IAM ) en los diabéticos tratados con los inhibidores se la enzima convertidora ( Ramipril. ) 18
La progresión de la enfermedad ateroesclerótica que se constato en el EAST TRIAL esta relacionada con los niveles de LDL, HDL, sugiriendo la importancia del tratamiento de la Dislipemia en esta población de pacientes. 19
Sub grupos de pacientes estudiados en Scandinavian Sinvastatin Survival Study ( 4S ) Cholesterol and Recurrent Events (care) Trial y en el Long Term Intervention Pravastatin in Ischemic Disease ( Lipid ) Trial, todos coinciden en señalar una mayor reducción de eventos cardiacos relacionados a la aterosclerosis en los diabéticos vs. No diabéticos. 19

Cirugía en el diabético

La diabetes es un importante predictor de riesgo de progresión y oclusión de los By-Pass y también de las arterias Nativas no revascularizadas.
El BARI TRIAL y en menor magnitud el BARI Register 20 han demostrado en los D con enfermedad en múltiples vasos una notable reducción de la mortalidad con la cirugía en relación con el tratamiento de Angioplastia con Balon.
En esta población sin embargo prácticamente no se utilizo Stent y en la mayoría de los operados se utilizo (81%) arteria Mamaria Interna.
El beneficio en la sobre vida en los diabéticos fue consecuencia de la sobre vida cardiaca pero mientras la sobre vida a 7 años en los enfermos con Mamaria Interna fue de 83.2% con vena Safena fue solo del 54.5% y con Balon 55.5% , los no D tuvieron 86% de sobre vida a 5 años en los tres grupos. 21
El registro Emory y el East Trial también mostraron una tendencia a favor de la cirugía en los diabéticos similar al Bari Trial. 22
El Stenting ha demostrado reducción significativa de los eventos intra hospitalarios y en la tasa de reestenosis, sin embargo en los diabéticos todavía tiene mas tasa de reestenosis y reintervención que en los no diabéticos.
Serruys y Souza en un Trial controlado, randomizado de 1205 pacientes con enfermedad de múltiples vasos que involucraba 67 centros compararon el Stenting y la cirugía en la enfermedad de múltiples vasos, concluyendo que en la población D, el Stenting y la cirugía a un año ofrecen protección comparable a eventos mayores ( muerte Stroke, IAM ) en pacientes apropiadamente seleccionados ( no tronco). 23
Sin embargo los tratados con Stenting tienen 5 veces mas probabilidad de nueva revascularización.
El Arts mostró que el Stenting redujo al 50% la tasa de reintervención en relación a otros Trials que comparan Balon con cirugía pero la mortalidad en los diabéticos fue 3.1% para cirugía y 6.4% para el Stenting ( no significativo). 24
Otros Trials de revascularización que comparan Stenting con cirugía adolecen de que las poblaciones diabéticas son reducidas para una mas definitiva evaluación de los datos.
Si examinamos el amplio espectro de enfermedad de múltiples vasos, no hay duda que en los D con enfermedad de tres vasos ( si se utiliza arteria Mamaria ) la cirugía ha demostrado ser superior.
Los pacientes D con enfermedad de dos vasos no tienen definitivamente peor pronostico con Angioplastia.
Es así, entonces que cuando todos los pacientes diabéticos son asignados al azar (TRIALS) a tratamiento con cirugía o Angioplastia, sin aplicar el juicio clínico, el tratamiento mas ventajoso parece ser la cirugía.
Sin embargo estudios poblacionales, donde se aplica el juicio clínico para seleccionar cual es el mejor método de tratamiento para cada paciente según las características de cada uno de ellos, no han ratificado los hallazgos de los grandes TRIALS. 21-25-26-27
No es inteligente negar la Angioplastia a pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos y lesiones adecuadas para Angioplastia, según la información que tenemos disponible.
Por lo tanto, parece razonable indicar Angioplastia en los diabéticos en dos situaciones: La primera en aquellos pacientes diabéticos, especialmente no insulino dependientes, con enfermedad preferentemente de uno - dos vasos, que no presentan otros factores favorecedores de reestenosis como por ejemplo el tamaño arterial inferior a 3 mm,
lesiones largas o en los que se espera una estenosis residual significativa a pesar de la implantación del Stent. La segunda situación es cuando existe alto o inaceptable riesgo quirúrgico. Debemos recordar que aun con balon los eventos mayores son menores con Angioplastia que con cirugía. Por consiguiente, en los pacientes que necesitan revascularización inevitable esta bien indicada una Angioplastia como estrategia en los pacientes de alto riesgo, a pesar que los resultados a largo plazo no sean los mejores.

¿ Como mejorar el pronostico en los pacientes que van a tratamiento con Angioplastia ?

1. Con una cuidadosa selección del paciente basándonos en el cuadro clínico y complejidad de la lesión.
2. Usando Stent.
3. Medicación anti IIB IIIA intraprocedimiento.
4. Medicación asociada post procedimiento ( estatinas, inhibidores ACE, anti agregantes plaquetarios, fenoldopan para evitar insuficiencia renal).

Trials que comparen la cirugía con el Stenting mas medicación anti IIB IIIA asociado a estricto tratamiento de los desequilibrios biológicos metabólicos ayudaría a conocer mejor las ventajas y desventajas de todos estos métodos de revascularización en esta población de pacientes de tan alto riesgo.
Como ya fue señalado previamente la aparición de los Drug Eluting Stent y la braqui terapia para la reestenosis intrastent brindan gran esperanza futura para la resolución de estos casos con Angioplastia.

Referencias

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