Control Ecografico de la Revascularizacion de Miembros Inferiores (Cirugía – Angioplastia)

Existen tres fases criticas en la historia de los injertos vasculares (vena y/o prótesis) cada una con sus posibles causas de disfunción, en general secundarias a estenosis significativas.
En el primer mes, luego de la cirugía las principales causas de estenosis obedecen a factores técnicos. La selección inadecuada de la vena, una inapropiada colocación de la misma así como la imperfecta construcción de las anastomosis serian algunas de ellas. Además los injertos venosos del tipo “in situ” también pueden fallar por la existencia de fístulas arterio venosas y lisis incompletas de las válvulas.
Del primer mes al segundo año de la cirugía, la complicación característica es el desarrollo de hiperplasia fibrointimal, un estrechamiento concéntrico de la luz producido por el crecimiento de las células del músculo liso procedente de la pared arterial.
Un 20% de los injertos venosos pueden fracasar por este mecanismo y también por lesión fibrosa de las válvulas venosas.
La tercera fase se extiende mas allá de los dos años de la intervención. En esta fase posiblemente el fracaso se debe al estrechamiento de la luz del vaso por la progresión de la enfermedad ateroesclerotica en la arteria nativa proximal o distal a la anastomosis y/o en la misma vena usada como injerto.
Tradicionalmente se evaluaba el estado del injerto (venoso – prótesis) y/o Angioplastia midiendo las presiones seriadas en las extremidades inferiores. El índice tobillo-brazo normal, es de 1. Por debajo de 0.5 se observa en la isquemia critica crónica. Un descenso de 0.15 o más unidades en el índice tobillo-brazo se considera significativo. A pesar de un seguimiento adecuado de las presiones a las 6 semanas, 3 meses y cada 6 meses no se identificaban estas caídas en el 30-60% de las disfunciones de los injertos o zonas dilatadas por angioplastias.
En forma característica una estenosis puede progresar entre dos controles. De ahí que se concluyo que el índice tobillo-brazo, no es una medición de total confianza para evaluar la progresión o aparición de una estenosis del By-Pass o reestenosis de la Angioplastia.
La Ecografía Doppler aventaja a las medidas de presión en predecir que injertos o lesiones angioplastiadas tienen signos sugestivos de comienzo de fallo. Se mide la velocidad sistólica pico obtenida en el punto más estrecho del injerto o la lesión. Cuando la velocidad es menor a 45 cm por segundo es probable que el injerto no funcione adecuadamente por estenosis, o se esté re-estenosando una lesión dilatada. A pesar que este parámetro es más precoz que las medidas de presión, el 50% puede pasar desapercibida sino se reduce el flujo del injerto en forma importante. Por ejemplo, un injerto puede tener varias estenosis del 50-70% y ser la velocidad mayor a 45 cms por segundo.
El método actual de evaluación por imágenes se basa en la identificación inicial con Eco Doppler Color de aquellas zonas con velocidad elevada que se identifican como “aliasing”.
A continuación se obtiene la velocidad sistólica pico en este lugar. Luego se realiza otro registro entre 2-4 cms. previo a la lesión y se efectúa el calculo del cociente de velocidad. Se divide la velocidad sistólica pico en la estenosis por la obtenida en la región previa supuestamente normal.
Los valores mayores a 2 se consideran estenosis del 50% o más; de 3-4 del 75% o más.
Luego se exploran las anastomosis proximal y distal. A continuación se desplaza el transductor a lo largo del injerto buscando zonas de aliasing.
Una precaución especial debe tenerse en la estenosis del ostium tanto proximal o distal ya que el flujo suele normalizarse distal a la lesión.
La exactitud de la técnica con Eco Doppler Color se acerca al 95% aunque con tendencia a sobre-estimar la gravedad de la lesión. La re-intervención se plantea cuando el cociente de velocidad sistólica es de 3 o más.
La probabilidad de oclusión del By-Pass a los 2 años se relaciona con la presencia de lesiones focales precoces en el injerto de derivación. La probabilidad es nula cuando no hay lesiones del 50% o más. Del 57% cuando hay estenosis del 50 al 69% y del 100% cuando se detectan estenosis del 75% o mayores.
Es imprescindible el seguimiento seriado de estos pacientes para la oportuna búsqueda de alteraciones que permitan la detección precoz de estenosis del By-pass o reestenosis de la Angioplastia.
La obstrucción total del By-pass o de la zona angioplastiada es un fracaso para el clínico-cirujano vascular o cardiólogo intervencionista y agrava significativamente el pronostico del miembro afectado.
La constatación precoz de una estenosis significativa del conducto de derivación o una reestenosis de la zona dilatada permite la rápida reconstrucción quirúrgica del By-Pass y/o la Angioplastia del mismo en forma electiva y no en periodo de isquemia aguda, severa, con amenaza de viabilidad de la pierna (ver en el link indicaciones clínicas: tratamiento de revascularización de la enfermedad obstructiva de miembros inferiores, indicaciones de la Angioplastia Aorto-Iliaca, indicaciones de la revascularización en las lesiones Femoro-Poplíteas y en el link temas de interés: tratamiento de la isquemia critica de miembros inferiores).
Por lo tanto, nuestra dinámica de trabajo consiste en controles con Eco Doppler Color dentro del primer mes del estudio, luego a los 3 meses y cada 6 meses, salvo que algún evento ( por ejemplo dolor ) adelante la consulta.