ultima actualización
5 de febrero del 2012
5.276.493 visitantes
ultima actualización
5 de febrero del 2012
5.276.493 visitantes
Incluye pacientes con dolor de reposo isquemico, ulceras o gangrena atribuible a Arteriopatia obstructiva severa de m. Inferiores..Esta tiene que ser documentada objetivamente, habitualmente por Indice Braquio-Tobillo o con
Presión Parcial de O2 (<30-50mmHg)
Hay un subgrupo denominado " Isquemia Subcritica de M. Inferiores" que
son pacientes asintomáticos pero con baja presión de
perfusion y baja presión sistolica en el tobillo.Son pacientes
muy vulnerables, de alto riesgo, que se benefician de medidas preventivas,con
un seguimiento periódico cercano para detectar y tratar el
desarrollo de manifestaciones de Isquemia critica.
Aunque la Arteriopatia Obstructiva es la causa subyacente ,principal,
la baja presión de perfusion activa un numero de complejas
respuestas microcirculatorias locales ,las cuales son la causa
final determinantes del dolor de reposo y los cambios troficos.El
resultado es un circulo vicioso automultiplicador.Por eso aunque
el objetivo final del tratamiento es la Arteriopatia Obstructiva
,los intentos de tratar y normalizar farmacologicamente los cambios
microcirculatorias pueden mejorar los resultados de la revascularizacion
y ser la mejor opción en pacientes en quienes la revascularizacion
es imposible o ha fallado.
Sin embargo, el manejo de las ulceras o la gangrena en el Pie Diabético
es mas difícil que en los no Diabéticos, lo que se
evidencia en la mayor incidencia de amputación en los primeros.
El problema del Pie Diabético es que esta asociado habitualmente
a una neuropatia diabética que compromete las fibras nerviosas
sensitivo-motoras y autonomicas.Esta perdida de la nocion de dolor
y temperatura predispone a la gangrena, ulceración e infección
Los defectos motores y la limitación en la movilidad articular
puede causar deformidades de los pies y en las zonas de presión
predisponiendo a las lesiones troficas..
Las alteraciones de las fibras autonómicas determinan sequedad
de la piel fisuraciones de la misma y incremento del shunting arteriovenoso.La
hiperglucemia predispone a la infección.(La glucemia debe
oscilar entre 0,80-1,20mg/dl, Postprandial<180mg/dly la Hb A 1
c <7.0%.)
El dolor domina la escena clínica es severo ,a menudo intolerable,ocurre
primordialmente durante la noche ,siendo permanente cuando la presión
de perfusion se reduce críticamente .A menudo el paciente
duerme con el pie colgando y como consecuencia se desarrolla edema
de pie y tobillo, lo cual incrementa la isquemia y el dolor.Este
en general solo es sedado por opiáceos o fuertes analgésicos.
El dolor isquemico esta frecuentemente asociado al dolor causado
por la neuropatia isquemica.Este ultimo es severo, agudo lacerante,
pulsante, en general distal..Es nocturno, paroxistico ,con un fondo
permanente..La sensación de quemazón es angustiante
y hasta el peso de la ropa de cama incrementa el dolor.
La atrofia muscular, perdida del vello cutáneo, engrosamiento
de las uñas, piel fina brillante fisurada.,es el denominador
común.
El color es extremadamente pálido o cianotico, a veces con
rubor con el pie colgando, debido a la dilatación crónica
de los vasos pre y postcapilares
Las Ulceras Arteriales comprometen los dedos ,el talón o los
lugares de presión. A menudo se infectan y provocan celulitis
y linfangitis ascendente. Típicamente tienen bordes irregulares,la
base es pálida excepto que haya infección o inflamación
Estas ulceras deben ser diferenciadas de las de causa venosa, pequeños
infartos localizados, o ulceras neurotroficas
La gangrena afecta los dedos y frecuentemente el antepie. El mas
mínimo trauma( cortarse la uña, zonas de presión
del zapato)puede provocar la formación de una ulcera y conducir
a la gangrena
La palpación de los pulsos dístales no excluye isquemia
severa ,primordialmente en casos de microembolia periférica
o pacientes diabéticos.
Debido a que no existe ningún estudio no invasivo totalmente
seguro del diagnostico,varios estudios deben habitualmente ser realizados
para evaluar estos pacientes.
En general se comienza por los test mas sencillos y baratos, por
ej., es frecuente comenzar con el estudio de la presión arterial
segmentaria del miembro con Doppler y concomitantemente evaluar el
tipo de onda del pulso y el pico máximo de velocidad sistolica.
La presión arterial en el tobillo debe ser medida entodos
los pacientes, hay que saber que en los diabéticos dicho valor
puedeser falsoy en dichos casos debe medirse la presión en
el primer dedo..
Esto ultimo es de buena practica pues da idea cabal de la perfusion
distal.,es muy importante en los diabeticosporque a veces la Neuropatia
asociada no provoca dolor severo aun con lesiones troficas significativas.
En estos casos las presiones mencionadas pueden ser muy útiles.
El dolor isquemico ocurre con presiones en el tobillo por debajo
de 40 mm de Hg y en el primer dedo por debajo de 30mm de Hg.. Si
un diabético tiene presiones por encima de estos valores hay
que presumir otra fisiopatologia de su dolor.
Por otro lado,con presiones del tobillo por encima de 70mm de Hg
y del primer dedo por encimade 40 mm de Hg, la cicatrización
de las heridases muy probable que ocurra.
Solo en una minoría de casos, es necesario recurrir a otros
estudios( Oximetria transcutanea ,Pletismografia Perfusion Radioisotopica,Microscopia
capilar). Estos Test son de valor mas practico para decidir niveles
de amputación( Digital o transmetatarsal) y/o para decidir
en los casos dudosos si es necesario revascularizar para tener una
buena cicatrización de la herida quirúrgica. Las presiones
no son un buen índice pronostico de cicatrizacion.y además
desafortunadamente en los pacientes diabéticos habitualmente
la gangrena u otro tipo de lesión trofica no permiten el registro
de la presión en el primer dedo.Una Pletismografia transmetatarsal
una Oximetria Transcutanea mayor de 40mm de Hg o una perfusion con
Talio pueden ayudar eficazmente a demarcar una zona delimitación
de amputación.
Debido al habitual compromiso multisegmentario de la ateroesclerosis
en la Isquemia Critica Crónica de los M.Inf., si se piensa
revascularizar se debe realizar una completa Angiografía desde
la Aorta Abdominal a nivel de las A:Renales hasta el Arco Plantar.
Los objetivos de una completa evaluación angiografica involucran:
La enfermedad Ateroesclerotica obstructiva de M .Inferiores es solo
parte del compromiso vascular sistemico. Por lo tanto es primordial
, cuando se propone una cirugía convencional una minuciosa
evaluación del árbol coronario, carotido-cerebral,y
renal, debiéndose realizar Doppler de Vasos de Cuello y
Cerebral Electrocardiograma y en casos de pacientes con antecedentes
o sintomatologia coronaria y/o factores de riesgo importantes para
enfermedad coronaria,profundizar la evaluación con Ergometria
Perfusion con Talio y hasta frecuentemente llegar a una evaluación
,,angiografica(Cinecoronariografia).También enfatizar el
estudio de la función Renal.
Hay que tener en consideración, sin embargo que la confirmación
del severo compromiso de dichos sectores puede contraindicar la cirugia
abierta en claudicantes pero en pacientes con ICC un procedimiento
quirurgico abierto (By Pass Iliaco) puede ser suplantado por métodos
de revascularizacion endovasculares, bypass alternativos (axilofemoral).,
ya que la urgencia de la patología no permite postergaciones
para solucionar otras patologías subyacentes.Sin embargo su
reconocimiento ayuda a tomar todos los recaudos necesarios para la
mayor seguridad del paciente , cualquiera sea el método de
revascularizacion empleado.
Los pacientes con ulceras, gangrena o dolor deben ser considerados
pacientes URGENTES, y deben ser derivados en forma rápida
a centros especializados con experiencia en su manejo.La demora
en su derivación aumenta el riesgo de amputacion.Es totalmente
inapropiado que él medico tratante retarde la terapéutica,
la cual debe ser realizada por un equipo multidisciplinario capacitado
para el diagnostico, evaluación y tratamiento de estos pacientes,
requiriendo los servicios de una amplia variedad de especialistas.(clínico
general, diabetologo,angiologo Endovascular, cirujano vascular,
neurólogo traumatólogo ,cirujano plástico,
dermatólogo, terapista,cardiologo, neumonologo, infectologo)
Los principios básicos del tratamiento son el control del
dolor, la infección, tratamiento de ulceras y gangrena, la
prevención de la progresión de la trombosis si se piensa
que esta es un factor precipitante de la isquemia y la optimización
de la función cardiorespiratoria.
Todas las medidas deben ser concomitantes, ya que mientras se instauran
las medidas básicas se debe realizar la angiografía
para manejar la Arteriopatia obstructiva, causa fundamental de la
enfermedad. Sin embargo, siempre hay que recordar que existe un pequeño
grupo de pacientes portadores de gangrena séptica y/o gaseosa
donde la amputación es mandatoria para la sobrevida del paciente
que es la finalidad prioritaria de todo tratamiento.
Las diferentes opciones de tratamiento( quirúrgica, Endovascular)
deben ser cuidadosamente analizadas.La finalidad primaria del tratamiento
es asegurar una optima perfusion distal para calmar el dolor y ayudar
a la curación de las lesiones troficas.
Como la mayoría de los pacientes tiene una enfermedad vascular
multisegmentaria,en general deben tratarse todos los sectores tratando
de asegurar el máximo flujo de perfusion distal posible.
Por ejemplo, la angioplastia de una lesión ilíaca en
presencia de una extensa enfermedad vascular femoropoplitea y infrapatelar
es improbable obtenga la curación de las lesiones troficas.
En general, si los beneficios del tratamiento Endovascular son similares
al del tratamiento quirurgico se prefiere realizar el primero debido
a que se evita una anestesia general, provoca menos stress sistemico
y tiene mucho menos complicaciones.Sin embargo, es fundamental que
el caso sea evaluado conjuntamente por intervencionista Endovascular
y cirujano vascular indicando el tratamiento mas beneficioso y menos
riesgoso.(ver Indicaciones
en la enfermedad obstructiva Aorto Ilíaca,
Indicaciones en la
enfermedad obstructiva Femoro poplitea, Indicaciones
en la enfermedad obstructiva infrapatelar.)
Debemos recordar que en la situación ideal el paciente debería
ser tratado con el procedimiento con menor morbimortalidad pero más
exitoso y durable. Sin embargo , la patología asociada modificara
esta situación ideal para darle prioridad ala seguridad del
paciente. Los pacientes de alto riesgo deberían ser sometidos
a intervenciones menos invasivas,aunque la durabilidad del procedimiento
no sea la ideal.
En enfermos de alto riesgo y baja probabilidad de éxito del
procedimiento debe priorizarse la amputación primaria antes
que cualquier procedimiento de revascularizacion. Por el contrario
la tentación de realizar el procedimiento menos invasivoen
pacientes de menos riesgo debería ser resistida, priorizando
en dichos casos puntuales la durabilidad del procedimiento y su repercusión
en la morbilidad futura y los costos.
Autor: Dr. Carlos Alvarez Iorio
Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003
