ultima actualización
24 de abril del 2014

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Isquemia Crónica critica de miembros inferiores

Definición

Incluye pacientes con dolor de reposo isquemico, ulceras o gangrena atribuible a Arteriopatia obstructiva severa de m. Inferiores..Esta tiene que ser documentada objetivamente, habitualmente por Indice Braquio-Tobillo o con

Presión Parcial de O2 (<30-50mmHg)
Hay un subgrupo denominado " Isquemia Subcritica de M. Inferiores" que son pacientes asintomáticos pero con baja presión de perfusion y baja presión sistolica en el tobillo.Son pacientes muy vulnerables, de alto riesgo, que se benefician de medidas preventivas,con un seguimiento periódico cercano para detectar y tratar el desarrollo de manifestaciones de Isquemia critica.

Fisiopatología

Aunque la Arteriopatia Obstructiva es la causa subyacente ,principal, la baja presión de perfusion activa un numero de complejas respuestas microcirculatorias locales ,las cuales son la causa final determinantes del dolor de reposo y los cambios troficos.El resultado es un circulo vicioso automultiplicador.Por eso aunque el objetivo final del tratamiento es la Arteriopatia Obstructiva ,los intentos de tratar y normalizar farmacologicamente los cambios microcirculatorias pueden mejorar los resultados de la revascularizacion y ser la mejor opción en pacientes en quienes la revascularizacion es imposible o ha fallado.
Sin embargo, el manejo de las ulceras o la gangrena en el Pie Diabético es mas difícil que en los no Diabéticos, lo que se evidencia en la mayor incidencia de amputación en los primeros.
El problema del Pie Diabético es que esta asociado habitualmente a una neuropatia diabética que compromete las fibras nerviosas sensitivo-motoras y autonomicas.Esta perdida de la nocion de dolor y temperatura predispone a la gangrena, ulceración e infección
Los defectos motores y la limitación en la movilidad articular puede causar deformidades de los pies y en las zonas de presión predisponiendo a las lesiones troficas..
Las alteraciones de las fibras autonómicas determinan sequedad de la piel fisuraciones de la misma y incremento del shunting arteriovenoso.La hiperglucemia predispone a la infección.(La glucemia debe oscilar entre 0,80-1,20mg/dl, Postprandial<180mg/dly la Hb A 1 c <7.0%.)

Clínica

El dolor domina la escena clínica es severo ,a menudo intolerable,ocurre primordialmente durante la noche ,siendo permanente cuando la presión de perfusion se reduce críticamente .A menudo el paciente duerme con el pie colgando y como consecuencia se desarrolla edema de pie y tobillo, lo cual incrementa la isquemia y el dolor.Este en general solo es sedado por opiáceos o fuertes analgésicos.
El dolor isquemico esta frecuentemente asociado al dolor causado por la neuropatia isquemica.Este ultimo es severo, agudo lacerante, pulsante, en general distal..Es nocturno, paroxistico ,con un fondo permanente..La sensación de quemazón es angustiante y hasta el peso de la ropa de cama incrementa el dolor.
La atrofia muscular, perdida del vello cutáneo, engrosamiento de las uñas, piel fina brillante fisurada.,es el denominador común.
El color es extremadamente pálido o cianotico, a veces con rubor con el pie colgando, debido a la dilatación crónica de los vasos pre y postcapilares
Las Ulceras Arteriales comprometen los dedos ,el talón o los lugares de presión. A menudo se infectan y provocan celulitis y linfangitis ascendente. Típicamente tienen bordes irregulares,la base es pálida excepto que haya infección o inflamación Estas ulceras deben ser diferenciadas de las de causa venosa, pequeños infartos localizados, o ulceras neurotroficas
La gangrena afecta los dedos y frecuentemente el antepie. El mas mínimo trauma( cortarse la uña, zonas de presión del zapato)puede provocar la formación de una ulcera y conducir a la gangrena
La palpación de los pulsos dístales no excluye isquemia severa ,primordialmente en casos de microembolia periférica o pacientes diabéticos.

Exámenes Complementarios

Debido a que no existe ningún estudio no invasivo totalmente seguro del diagnostico,varios estudios deben habitualmente ser realizados para evaluar estos pacientes.
En general se comienza por los test mas sencillos y baratos, por ej., es frecuente comenzar con el estudio de la presión arterial segmentaria del miembro con Doppler y concomitantemente evaluar el tipo de onda del pulso y el pico máximo de velocidad sistolica.
La presión arterial en el tobillo debe ser medida entodos los pacientes, hay que saber que en los diabéticos dicho valor puedeser falsoy en dichos casos debe medirse la presión en el primer dedo..
Esto ultimo es de buena practica pues da idea cabal de la perfusion distal.,es muy importante en los diabeticosporque a veces la Neuropatia asociada no provoca dolor severo aun con lesiones troficas significativas. En estos casos las presiones mencionadas pueden ser muy útiles.
El dolor isquemico ocurre con presiones en el tobillo por debajo de 40 mm de Hg y en el primer dedo por debajo de 30mm de Hg.. Si un diabético tiene presiones por encima de estos valores hay que presumir otra fisiopatologia de su dolor.
Por otro lado,con presiones del tobillo por encima de 70mm de Hg y del primer dedo por encimade 40 mm de Hg, la cicatrización de las heridases muy probable que ocurra.
Solo en una minoría de casos, es necesario recurrir a otros estudios( Oximetria transcutanea ,Pletismografia Perfusion Radioisotopica,Microscopia capilar). Estos Test son de valor mas practico para decidir niveles de amputación( Digital o transmetatarsal) y/o para decidir en los casos dudosos si es necesario revascularizar para tener una buena cicatrización de la herida quirúrgica. Las presiones no son un buen índice pronostico de cicatrizacion.y además desafortunadamente en los pacientes diabéticos habitualmente la gangrena u otro tipo de lesión trofica no permiten el registro de la presión en el primer dedo.Una Pletismografia transmetatarsal una Oximetria Transcutanea mayor de 40mm de Hg o una perfusion con Talio pueden ayudar eficazmente a demarcar una zona delimitación de amputación.
Debido al habitual compromiso multisegmentario de la ateroesclerosis en la Isquemia Critica Crónica de los M.Inf., si se piensa revascularizar se debe realizar una completa Angiografía desde la Aorta Abdominal a nivel de las A:Renales hasta el Arco Plantar.
Los objetivos de una completa evaluación angiografica involucran:

Evaluación del riesgo quirúrgico

La enfermedad Ateroesclerotica obstructiva de M .Inferiores es solo parte del compromiso vascular sistemico. Por lo tanto es primordial , cuando se propone una cirugía convencional una minuciosa evaluación del árbol coronario, carotido-cerebral,y renal, debiéndose realizar Doppler de Vasos de Cuello y Cerebral Electrocardiograma y en casos de pacientes con antecedentes o sintomatologia coronaria y/o factores de riesgo importantes para enfermedad coronaria,profundizar la evaluación con Ergometria Perfusion con Talio y hasta frecuentemente llegar a una evaluación ,,angiografica(Cinecoronariografia).También enfatizar el estudio de la función Renal.
Hay que tener en consideración, sin embargo que la confirmación del severo compromiso de dichos sectores puede contraindicar la cirugia abierta en claudicantes pero en pacientes con ICC un procedimiento quirurgico abierto (By Pass Iliaco) puede ser suplantado por métodos de revascularizacion endovasculares, bypass alternativos (axilofemoral)., ya que la urgencia de la patología no permite postergaciones para solucionar otras patologías subyacentes.Sin embargo su reconocimiento ayuda a tomar todos los recaudos necesarios para la mayor seguridad del paciente , cualquiera sea el método de revascularizacion empleado.

Plan terapéutico

Los pacientes con ulceras, gangrena o dolor deben ser considerados pacientes URGENTES, y deben ser derivados en forma rápida a centros especializados con experiencia en su manejo.La demora en su derivación aumenta el riesgo de amputacion.Es totalmente inapropiado que él medico tratante retarde la terapéutica, la cual debe ser realizada por un equipo multidisciplinario capacitado para el diagnostico, evaluación y tratamiento de estos pacientes, requiriendo los servicios de una amplia variedad de especialistas.(clínico general, diabetologo,angiologo Endovascular, cirujano vascular, neurólogo traumatólogo ,cirujano plástico, dermatólogo, terapista,cardiologo, neumonologo, infectologo)
Los principios básicos del tratamiento son el control del dolor, la infección, tratamiento de ulceras y gangrena, la prevención de la progresión de la trombosis si se piensa que esta es un factor precipitante de la isquemia y la optimización de la función cardiorespiratoria.
Todas las medidas deben ser concomitantes, ya que mientras se instauran las medidas básicas se debe realizar la angiografía para manejar la Arteriopatia obstructiva, causa fundamental de la enfermedad. Sin embargo, siempre hay que recordar que existe un pequeño grupo de pacientes portadores de gangrena séptica y/o gaseosa donde la amputación es mandatoria para la sobrevida del paciente que es la finalidad prioritaria de todo tratamiento.
Las diferentes opciones de tratamiento( quirúrgica, Endovascular) deben ser cuidadosamente analizadas.La finalidad primaria del tratamiento es asegurar una optima perfusion distal para calmar el dolor y ayudar a la curación de las lesiones troficas.
Como la mayoría de los pacientes tiene una enfermedad vascular multisegmentaria,en general deben tratarse todos los sectores tratando de asegurar el máximo flujo de perfusion distal posible.
Por ejemplo, la angioplastia de una lesión ilíaca en presencia de una extensa enfermedad vascular femoropoplitea y infrapatelar es improbable obtenga la curación de las lesiones troficas.
En general, si los beneficios del tratamiento Endovascular son similares al del tratamiento quirurgico se prefiere realizar el primero debido a que se evita una anestesia general, provoca menos stress sistemico y tiene mucho menos complicaciones.Sin embargo, es fundamental que el caso sea evaluado conjuntamente por intervencionista Endovascular y cirujano vascular indicando el tratamiento mas beneficioso y menos riesgoso.(ver Indicaciones en la enfermedad obstructiva Aorto Ilíaca, Indicaciones en la enfermedad obstructiva Femoro poplitea, Indicaciones en la enfermedad obstructiva infrapatelar.)
Debemos recordar que en la situación ideal el paciente debería ser tratado con el procedimiento con menor morbimortalidad pero más exitoso y durable. Sin embargo , la patología asociada modificara esta situación ideal para darle prioridad ala seguridad del paciente. Los pacientes de alto riesgo deberían ser sometidos a intervenciones menos invasivas,aunque la durabilidad del procedimiento no sea la ideal.
En enfermos de alto riesgo y baja probabilidad de éxito del procedimiento debe priorizarse la amputación primaria antes que cualquier procedimiento de revascularizacion. Por el contrario la tentación de realizar el procedimiento menos invasivoen pacientes de menos riesgo debería ser resistida, priorizando en dichos casos puntuales la durabilidad del procedimiento y su repercusión en la morbilidad futura y los costos.

Autor: Dr. Carlos Alvarez Iorio

Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003

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