ultima actualización
5 de febrero del 2012
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El Stenting coronario con la asociación
de un tratamiento antitrombotico agresivo ha incrementado significativamente
la tasa de éxito clinico y angiografico inicial y ayudado
a reducir la tasa de reestenosis fundamentalmente en aquellas lesiones
tipo Benestent I.
Hemos aprendido también que cuanto mayor diametro luminal mínimo
y/o área luminal mínima final intrastent menor será la posibilidad
de reestenosis.
Una significativa correlación inversa entre área luminal intrastent
mínima y reestenosis asi como tambien con la tasa de revascularizacion
del vaso culpable, ha sido reportada por cuatro estudios unicéntricos
y un estudio multicentrico. [1][2][3][4][5]
El estudio Cruise demostró que la conducción de la Angioplastia
por ultrasonido intravascular comparado con la conducción habitual angiografica
del procedimiento obtuvo una mayor área luminal provocando una reducción
de la reestenosis de más del 44% a los 9 meses.[6]
El mecanismo de reestenosis del stent es diferente al de la Angioplastia con
balón. Mientras en este ultimo se produce por remodelación del
vaso en el stenting es por hiperplasia de la intima.
No es lo mismo ante un grado similar de hiperplasia un diametro luminal final
intrastent de 4 mm que un diametro de 2.0 o 2.5 mm, donde la posibilidad de reestenosis
es mucho mayor.
Sin embargo la experiencia ha demostrado que la sobreexpansión del stent
buscando diámetros luminales mínimos mayores provoca mayor índice
de complicaciones fundamentalmente la disección en los bordes del stent
o en zonas vecinas de la arteria de referencia y/o la complicación mas
temida perforación.
La angiografía frecuentemente enmascara la severidad de la enfermedad
coronaria subyacente y subestima el tamaño de la arteria nativa.[7][8] El
uso rutinario del ultrasonido intravascular ha enseñado que la enfermedad
del vaso en general se extiende a la zona que angiograficamente consideramos
como segmento de referencia normal y tambien nos enseño que dicho segmento
de referencia tenia arriba de un 50% de su área de sección de pared
ocupada por placa.[9] El segmento de referencia
que estimamos como normal esta frecuentemente enfermo debido a la naturaleza
difusa de la ateroesclerosis.
El tamaño de vaso de referencia es sistemáticamente subestimado
por la angiografía y es asi que el ultrasonido intravascular ha provocado
una mas adecuada definición de las dimensiones del vaso, reforzando la
decisión del stenting de vasos considerados demasiado pequeños
por angiografía cuali y cuantitativa.
Hasta recientemente, los diferentes tipos de stent venían premontados
o se montaban en balones de mayor longitud que el stent, sobresaliendo del borde
del stent según las diferentes longitudes del mismo en aproximadamente
2, 3 mm o más.
El stress del balón a alta presión (mas aun con la sobreexpansión)
en la unión del borde metálico del stent y la pared del vaso y
tambien en la superficie de la arteria vecina en general muy comprometida por
gran carga de placa provoca con relativa frecuencia disección incrementando
la posibilidad de complicaciones intra procedimiento o de la reestenosis tardía.
En definitiva, para evitar los efectos potencialmente dañinos para la
pared del vaso de balones más largos que el stent surge el balón
para dilatación focal. El concepto de Angioplastia focal se basa en la
posibilidad de tratar exclusivamente la lesión ateroesclerotica, tratando
de lograr su mayo diametro con sobreexpansión sin sobrepasar los extremos
de la lesión a tratar, minimizando asi las complicaciones en zonas adyacentes
al stent. Existen dos diseños diferentes de balón:
Balones con materiales de diferente compliance, es decir material más
complaciente en el centro del balón y no complaciente en los extremos
(Balones CAT, FACT, ARC de SVD), que alcanzan por tal razón 0.5 mm más
en el centro que en los extremos.
Balones construidos con material no complaciente pero con diametro de 0.5 mm
mas en el centro que en los extremos (Balón LINX).
El diametro focal es el estimado según el diametro angiografico del segmento
de referencia y los extremos son de menor tamaño que dicho diametro.
Quizás la ventaja del balón construido con material no complaciente
es que nos asegura no sobreexpandir mas que el diametro estimado.
Numerosos estudios unicéntricos y multicéntricos avalan esta técnica
de dilatación focal y pasamos a resumir algunos de ellos.
Autor: Dr. Alejandro Alvarez Iorio
Fuente: Packer M, Antonopoulos GV, Berlin JA, Chittans J, Konstam MA, Udelson JE. Comparative effects of carvedilol and metoprolol on left ventricular ejection fraction in heart failure: results of a meta-analysis. Am Heart J 2001 Jun; 141(6):899-907
Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003
