Tratamiento multidisciplinario agresivo para trombosis venosa de esfuerzo agudo axilo-subclavia

Robert Lowe, MD Hartford, CT

El tratamiento agudo de la trombosis venosa de esfuerzo subclavia frecuentemente involucra un tratamiento multi-disciplinario con administración de medicamentos líticos trans-catéter directamente en el trombo seguido por intervención quirúrgica del outlet toráxico.
Hay una controversia en relación a cual es la oportunidad apropiada de la cirugía después de iniciado el  tratamiento lítico, cual debe ser la elección de la vía de acceso para la descompresión del  outlet toráxico, si se deben tratar los defectos residuales dentro de la vena subclavia post tratamiento lítico y si estos defectos deben corregirse por reparación directa o por técnica basadas en cateterismo.
Desde el año 2001, nosotros hemos tratado 18 pacientes consecutivos que se presentaron con el cuadro clínico de trombosis venosa aguda de esfuerzo de la vena subclavia  con una estrategia agresiva de tratamiento lítico trans-catéter, seguido inmediatamente por la resección de la primera costilla trans-esternal infra-clavicular y reparación abierta de la vena subclavia con una venoplastia con vena safena.
La duración  media de tratamiento lítico fue de 42 horas. Recientemente, el angiojet ha sido usado para tratar de obtener una lisis más rápida.
En nuestra experiencia, aun cuando el flujo central en la vena subclavia se haya reestablecido, habitualmente permanecen significativos defectos residuales intra luminales que invariablemente están presentes en la venografia realizada  después del tratamiento lítico. Cinco pacientes después del tratamiento lítico recibieron angioplastia con balón en el segmento estenotico de la vena subclavia en instituciones fuera de la nuestra antes de ser derivados a cirugía, no teniendo ningún efecto exitoso ninguna de estas intervenciones por catéter.
Luego de  realizada la vía de acceso trans toraxica se explora la circunferencia entera de la vena subclavia, y de la vena innominada, y la unión de la vena yugular  interna con la vena subclavia las cuales son disecadas evitando involucrar en la disección el nervio frenico. La vena subclavia es abierta longitudinalmente con dirección a la vena innominada. Después de tratar la patología intra luminal la región esclerótica estrechada de la vena  es ampliada con un parche de vena safena.
La heparina no es revertida  y se continúa con la misma en el post-operatorio hasta que se obtenga  una buena anti-coagulación con warfarina.
A pesar de que se realice un agresivo tratamiento lítico pre operatorio siempre queda una significativa patología residual intra luminal y extra luminal  en todos los casos. Todas las venas subclavias mostraron una densa  esclerosis circunferencial de la adventicia.
La patología intra luminal incluyo trombos organizados densamente adherentes al endotelio, esclerosis de la válvula a nivel de la unión  innominada- subclavia con trombo organizado incorporado a la cúspide de la valva y bridas persistentes atravesando el lumen de la vena. Establecer un satisfactorio plano de  disección entre el trombo organizado y la pared de la vena  fue a menudo un problema desafiante.
Las anormalidades de la válvula y las bridas  fueron tratadas por resección. El parche de vena safena fue usado para tratar todo el segmento estenotico;  esto frecuentemente involucro un parche de 4 a 6 cm. de largo.
El tiempo medio de anestesia fue de 303 minutos, el tiempo medio quirúrgico fue de 270 minutos y la perdida de sangre intra operatoria fue de 500 mililitros. 25% de los pacientes requirió transfusiones intra operatorio. El periodo medio intra hospitalario fue de 8 días.  No hubo mortalidad post-operatoria.
Los pacientes volvieron para un screening en un laboratorio vascular por eco doppler siguiendo un protocolo estructurado. El flujo a través de la vena subclavia reconstruida fue categorizado como normal, anormal u ocluido en estado de reposo y con los  diferentes movimientos del brazo sobre la cabeza. Para evaluar la compliance, los diámetros de la vena subclavia fueron medidos como se menciono previamente  en reposo y  durante maniobras obtenidas de valsalva. El diámetro del brazo y del ante-brazo fueron medidos y comparados con las medidas pre-operatorias. La anticoagulación con warfarina post-operatoria fue usada en todos los pacientes. 17 pacientes tuvieron estudios de eco-doppler normal en una  media de 3, 2 meses de seguimiento y suspendieron la warfarina; un paciente tuvo re-trombosis de la vena subclavia al día siguiente  de la reparación de la vena por cirugía.y el tratamiento posterior de este paciente con tratamiento lítico fue  inexitoso.
16 venas subclavias que habían sido  reparadas fueron utilizadas para el estudio de seguimiento. Un eco-doppler normal fue encontrado en 15 venas en estado de reposo  y en 12 posiciones diferentes del brazo sobre la cabeza.  Un paciente mostró flujo venoso normal con el brazo  en posición neutral, en 90º y en posiciones militares. Sin  embargo demostró flujo anormal con  una estenosis moderada con el brazo a 120º de abducción. En el momento de  presentación la circunferencia del brazo medio superior  sintomático fue promedio de 2, 9 cm (10.5%) mayor que el brazo  asintomático y la circunferencia máxima del ante-brazo fue un promedio 1,8 cm (7.0% mayor  que el lado asintomático).
En el seguimiento no hubo diferencia estadísticamente significativa entre las circunferencias medias de los brazos sintomáticos y asintomáticos. Las venas  reconstruidas tuvieron un diámetro medio de 5.8 mm en reposo  y 8.6 mm para el valsalva. Los diámetros correspondientes para el lado asintomático fueron 5,1 mm y 8,5 mm. La ausencia de diferencia estadística significativa sugiere que las venas reconstruidas retienen la misma compliance que las del lado no operado.
La función  global del brazo en el seguimiento fue descripta como completamente normal sin limitaciones en 13 de los pacientes (81%) y como ligeramente limitada en los restantes tres pacientes.

Todos los pacientes quienes hablaron de la función ligeramente limitada del brazo refirieron sin embargo que ellos habían reincorporado el nivel de actividad física a la cual ellos estuvieron acostumbrados antes de la cirugía.

References

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