Tratamiento optimo para la claudicación intermitente de miembros inferiores

Epidemiología.

La arteriopatia obstructiva de miembros inferiores es frecuente. Afecta a 8-12 millones de personas en los Estados Unidos. 15 a 40 % de esta población es sintomática.
Esta afección determina significativos efectos adversos en la calidad de vida del paciente.
Un porcentaje importante son portadores de insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En el paciente asintomático el tratamiento de la enfermedad obstructiva por revascularizacion es raramente justificado.
Es importante sin embargo recordar que la arteriopatia obstructiva de miembros inferiores es un fuerte predictor de enfermedad coronaria – infarto agudo de miocardio y Stroke.
El papel del cirujano vascular más que quirúrgico es un especialista vascular de “ cuidados primarios “.
Es primordial en esta etapa un agresivo programa de modificación de los factores de riesgo de aterosclerosis, es decir tratamiento anti agregante plaquetario, abandono del tabaquismo y agresivo control de los lípidos – colesterol- triglicéridos.
Estos factores de riesgo actúan sobre el endotelio normal provocando la denominada disfunción endotelial.
El endotelio normal mantiene:

1. El tono muscular normal
2. Retarda la adhesión plaquetaria y leucocitaria
3. Inhibe la proliferación y emigración de las células del músculo liso.
4. Funciona como una barrera para la entrada en la pared vascular del LDL_C
   

La hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, dislipemia y otros factores asociados provocan una disfunción endotelial que se traduce en:

1. Vasoconstricción
2. Aumento de la adherencia plaquetaria- leucocitaria
3. Hiperplasia y migración de las células musculares lisas
4. Aumento de los depósitos lipídicos en la pared vascular.
   

El “Treadmill” fue un estudio multicéntrico doble ciego que incluyo 354 pacientes comparando el Atorvastatin 80-100 mgr y placebo.
El tratamiento duró 12 meses realizando treadmill al 0,3,6 y 12 meses.
La reducción del LDL fue más significativa con la dosis de 80 mgrs.
También el Atorvastatin tuvo un efecto superior sobre el tiempo de marcha libre de dolor que pasó en 12 meses de 0 a 80 segundos teniendo una T significativa de 0.02.
El Italian Sinvastatin Claudication Study comparó el Sinvastatin con placebo midiendo la distancia de la marcha hasta el momento que se iniciaba la claudicación. El Sinvastatin fue superior al placebo con una P< 0.005.
El US Sinvastatin (40mgrs) Claudication Study comparó el Sinvastatin con placebo midiendo también la distancia en metros antes de iniciarse la claudicación.
Fue un Trial doble ciego controlado con placebo que incluyó 69 pacientes de edad media 75 años, con un índice braquio-tobillo menor de 0.9 media ( 0.6) todos tratados con Cilostazol.
Hubo un diferencia significativa con una P< 0.0001 a favor del Sinvastatin.
En relación con la angiogenesis no hay en la literatura reportes que demuestren resultados demasiado alentadores.
El Traffic Study y el Rave Trial no han demostrado como se mencionó previamente resultados alentadores.
Como conclusión, los pacientes con enfermedad arterial periférica obstructiva y claudicación intermitente podrían beneficiarse de la acción combinada sinérgica de varias medicaciones, con diferentes mecanismos farmacológicos, como el Cilostazol ( para inhibir propensión trombótica e incrementar la vasodilatación, la propionyl L, Carnitina ( para mejorar el metabolismo del músculo esquelético) y las Estatinas para frenar la progresión aterosclerótica .
En relación al tratamiento farmacológico de la claudicación intermitente el Cilostazol ( Pletaal) es la única droga aprobada por la FDA con beneficio probado.
Los efectos farmacológicos del Cilostazol incluyen:

1. Incremento de la actividad anti plaquetaria y anti trombótica
2. Produce vaso dilatación
3. Aumento del flujo sanguíneo
4. Eleva levemente la frecuencia cardiaca
5. Aumenta el LDL-C
6. Reduce los triglicéridos
7. El estudio CREST demostró su efecto en la reducción de la reestenosis.
   

Múltiples Trials randomizados con placebo han demostrado una significativa mejoría en la máxima distancia de marcha en Treadmill tolerada.
En 8 Trials diferentes, el Cilostazol con dosis de 50 y/o 100 mgrs fue siempre superior al placebo. También ha sido demostrada una significativa mejoría medida en la máxima distancia en la marcha con relación a 400 mgrs de Pentoxifilina.
Del metanalisis de 6 Trials en los Estados Unidos se demostró que el Cilostazol con respecto al placebo, como se mencionó antes tiene un significativo beneficio tanto en el dolor, como en la capacidad funcional de la marcha y en la calidad de vida con una P< 0.001.
Los efectos colaterales del Cilostazol con respecto al placebo son :

1. Cefalea 28 % vs. 12% del placebo
2. Diarrea 20% vs. 5 %
3. Materias fecales blandas 15% vs. 3%
4. Palpitaciones 18% vs. 2%.
   

Las contraindicaciones para esta droga son:

1. Historia clínica de insuficiencia cardiaca
2. Se ha alertado también sobre su uso pues otro tipo III inhibidores del fosfodiesterasa (Milrinon) estuvo asociado con disminución de las sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca clase funcional III / IV. Este efecto no ha sido documentado con el Cilostazol.

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