Fibrilacion auricular: control del ritmo o la frecuencia ventricular?

PROF. J. Y. LEHEUZEY, Paris, France. Miembro del grupo de trabajo de arritmias de la Sociedad Europea de Cardiología

El tratamiento de la Fibrilación Auricular esta dirigido habitualmente a recuperar el ritmo sinusal, lo que se obtiene por cardioversion o por tratamiento con medicación antiarrítmica. Los objetivos de la estrategia de control del ritmo incluye el alivio de la sintomatología, mejorar la capacidad de ejercicio, prevenir el embolismo y evitar una cardiomiopatia , todo lo cual en conjunto contribuye a mejorar la calidad de vida y la sobrevida.
Otra estrategia de tratamiento aceptada es la de controlar la velocidad de respuesta ventricular de la fibrilación auricular con la depresión de la conducción a través del nódulo auriculo-ventricular, por agentes farmacológicos o ablación de la unión auriculo ventricular asociada a implantación de marcapaso. La razón de utilizar la estrategia de control de la frecuencia cardiaca es que la mayoría de los síntomas en la fibrilación auricular podrían ser provocados por la frecuencia cardiaca irregular, la cual podría ser tratada por drogas que controlen la frecuencia. Ademas,las drogas que controlan la frecuencia cardiaca en forma efectiva pueden prevenir la cardiomiopatia inducida por la taquicardia y los efectos adversos de las drogas antiarrítmicas

Trials de estrategia

3 recientes Trials randomizados compararon las estrategias de control del ritmo o de la frecuencia ventricular en la Fibrilación Auricular.
En el PIAF Trial (1), las 2 estrategias demostraron similares resultados clínicos en relación a los síntomas pero la tolerancia al esfuerzo fue superior en el grupo de control del ritmo cardiaco.
En el AFFIRM Trial (2),4060 pacientes con Fibrilación Auricular recurrente fueron randomizados a una de las 2 estrategias. En este estudio no hubo beneficios en la sobrevida en el grupo de control del ritmo a 5 años , 23,8% versus 21,3% en el grupo de control del ritmo y frecuencia , respectivamente.,p=0,08).El numero de hospitalizaciones[1374(80,1%)versus 1220(73,0%),p<0,001] y la proporción de efectos colaterales de la droga fueron mayores en el grupo de control del ritmo, especialmente la prolongación del espacio QT, Torsade de pointes y bradicardia.
El tercer Trial randomizado, que comparo el control de la frecuencia cardiaca vs. la cardioversion eléctrica en la Fibrilación Auricular persistente,RACE(3), comparo las 2estrategias en522 pacientes con FA. Persistente , el punto final compuesto involucro MUERTE de causa cardiovascular, INSUFICIENCIA CARDÍACA, SANGRADO, COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS,IMPLANTACION DE MARCAPASO Y EFECTOS ADVERSOS COLATERALES SEVEROS DE LAS DROGAS
El punto final primario ocurrió en 17,2% de los pacientes con control de la frecuencia ventricular y en el 22,6% de los pacientes con control del ritmo lo cual traduce una tendencia en favor del grupo de control de la frecuencia..
Estos estudios muestran que el control de la frecuencia cardiaca no es inferior a la estrategia de control del ritmo y podría ser un tratamiento de primera elección apropiado en pacientes con Fibrilación Auricular recurrente.Deberia ser enfatizado que la mayoría de estos estudios incluyen pacientes con cardiopatías estructurales y factores de riesgo de recurrencia y tromboembolismo.Estos resultados no pueden ser extrapolados a otros especialmente los jóvenes sin cardiopatía subyacente.

Estrategias de tratamiento

Los pacientes asintomáticos a quienes se les ha sometido por lo menos a una cardioversion para restaurar el ritmo sinusal pueden permanecer en FA con tratamiento de control de la frecuencia cardiaca y prevención de tromboembolismo.
Para los pacientes con sintomatología invalidante durante la FA.,puede administrarse una droga para reducir la frecuencia cardiaca durante el episodio arritmico.Un tratamiento antiarrítmico es aconsejable una vez finalizado el episodio de arritmia para mantener el ritmo sinusal.
Para los pacientes sin cardiopatía estructural asociada, el tratamiento de primera línea incluye una de las siguientes drogas:Flecainida,Propafenona, o Sotalol.El tratamiento de segunda línea incluye la Amiodarona o el Dofetilide.El tratamiento de tercera línea incluye Disopiramida, Procainamida o Quinidina. y opciones no farmacológicas..Para la F.A.adrenergica los betabloqueantesy el Sotalol son las drogas iniciales de elección.
Para los pacientes CON INSUFICIENCIA CARDIACA solo la AMIODARONA puede ser utilizada.
Para los pacientes con CARDIOPATIA CORONARIA, el SOTALOL es la droga inicial. En caso de recurrencia puede utilizarse la AMIODARONA.
En caso de HIPERTENSION ARTERIAL la elección de drogas antiarrítmicas depende del grado de Hipertrofia ventricular izquierda.(H.V.I.)Si la H.V.I.es < de 14mm, la FLECAINIDA y la PROPAFENONA pueden ser utilizadas como drogas de primera linea.El tratamiento de segunda línea incluye AMIODARONA Sotalol.El tratamiento de tercera línea incluye DISOPIRAMIDA y QUINIDINA.. Si la H.V.I.es mayor o igual de 14mm, la AMIODARONA es la única droga que puede ser utilizada.

Tratamiento antitrombotico

Ya ha sido demostrado desde hace muchos años que los anticoagulantes deberían ser usados en la FA. permanente.( AFASAC,BAATAF,SPAF,CAFA,SPINAF…).El AFFIRM TRIAL ha claramente demostrado que la anticoagulacion debería ser proseguida en los pacientes en quienes se Eligio la estrategia de revertir el ritmo cardiaco.Aun si el ritmo sinusal es restaurado , los pacientes con alto riesgo de eventos tromboembolicos deberían seguir siendo tratados con anticoagulantes(edad>65 años, historia de Stroke o T.I.A,Diabetes,dilatación de Aurícula Izquierda, insuficiencia cardiaca congestiva….).

Cconclusion

La Fibrilación Auricular esta caracterizada por recurrencias frecuentes.Diferentes estrategias podrían ser usadas para mantener el ritmo sinusal.El tratamiento de control de la frecuencia cardiaca no es inferior al de control del ritmo para reducir la morbimortalidad de la enfermedad. Y podría ser una estrategia apropiada en pacientes portadores de numerosos factores de riesgo de recurrencia y/o episodios de FA. asintomáticos.En otros pacientes, especialmente jóvenes sin cardiopatía estructural y con episodios sintomáticos de FA,, el control del ritmo cardiaco es la primera estrategia..

Referencias

1. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation -Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomized trial. Lancet 2000; 356:1789-94.
   
2. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33
   
3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma J.H., Kamp O., Kingma T., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40.