Embolia Paradojal

El tema de la Embolia Paradojal es actualmente motivo de discusión fundamentalmente en relación con cual es su papel en la etiopatogenia del Stroke Criptogenético.
Mientras existe buena evidencia de una asociación entre la presencia de un Foramen Oval permeable y el riesgo de Embolia Paradojal, una relación causa-efecto no ha sido establecida hoy en forma concluyente.
Desafortunadamente, además, no existen estudios prospectivos, randomizados, que comparen diferentes formas de tratamiento en pacientes con Embolia Paradojal y Foramen Oval permeable, más puntualmente no existen datos comparativos entre el cierre quirúrgico percutaneo del Foramen Oval y el tratamiento médico habitual.
Esta en marcha el PC.TRIAL que tienen como Chairman al Dr. Bernhard Meier.(1)
El propósito de este Trial es comparar la eficacia del cierre percutaneo del Foramen Oval con el tratamiento médico en pacientes en que se presume el embolismo Paradojal.
En el 85-90% de la población después del nacimiento el Septum Primun y Secundum se fusionan para formar una sólida barrera.
Sin embargo, en el 10 - 15%, dicha porción del septum no se fusiona, dejando como secuela una válvula (flapping).
Dicha válvula, se abre cuando la presión de Aurícula Derecha supera la presión de Aurícula Izquierda.
Para que esto se produzca se requiere que se cumplan algunas condiciones como que el ciclo cardíaco sea normal, el Ventrículo Derecho sea no complaciente y frecuentemente se produzca una maniobra de Valsalva.
Un trombo puede atravesar el Foramen Oval lo que ocurre generalmente cuando el corazón derecho está sometido a strain o sobrecarga.
Las evidencias para analizar el rol del Foramen Oval en la Embolia Paradojal se han focalizado primordialmente en el estudio de los pacientes de igual o menos de 40 años, quienes han instalado una isquemia cerebral transitoria o Stroke mayor o menor. Son pacientes sin ningún factor de riesgo para Stroke, en quienes los estudios complementarios descartaron las causas etiopatogénicas más frecuentes y en quienes el Foramen Oval permeable ha sido sugerido como causa.
Varios estudios han reportado, en pacientes jóvenes con Stroke Criptogenético, la incidencia de Foramen Oval permeable (2-3).
En estudios de autopsia, se ha constatado que aproximadamente 30 -35 % de todas las personas tienen un Foramen Oval permeable (4)
En los estudios ecocardiográficos la prevalencia en el Foramen Oval permeable oscila entre el 12 y 30 %.
Deidani y colaboradores(5) también encontraron una incidencia aumentada de Foramen Oval en pacientes con Stroke sin otros factores de riesgo. No sólo el interés sobre la importancia etiopatogénica del Foramen Oval permeable se estudia en el Stroke Criptogenético, sino también en otras situaciones donde es común el desarrollo de burbujas gaseosas en la sangre venosa.
En estos casos el Foramen Oval permeable puede provocar un embolismo gaseoso cerebral.
Dentro de estas situaciones, están involucradas las cirugías neurológicas de fosa posterior (cirugía erecta), la punción yugular si el paciente inspira cuando el acceso venoso está abierto, los buceadores de aguas profundas, la exposición a altas altitudes (más de 16.000 pies), pilotos volando en cabinas despresurizadas, astronautas trabajando en cabinas espaciales a presiones equivalentes a 30.000 pies de altitud.
Sin embargo, en todas estas situaciones el rol del Foramen Oval en provocar embolismo cerebral es incierto.
El sólo hecho que más pacientes con Stroke que los que no tienen Stroke tengan más Foramen Oval permeable no es adecuado para concluir que el Foramen Oval permeable aumenta el riesgo de Embolia cerebral.
En la literatura corriente, se ha reportado en pacientes con Stroke Criptogenético, menores de 55 años una incidencia del Foramen Oval permeable entre el 40 y 50%.
Cuando no reciben tratamiento se relata una tasa de recurrencia de embolismo cerebral entre 4 -11 % por año.
El riesgo de recurrencia, estaría relacionado a:

1. Magnitud de la separación septal.
2. Presencia de pasaje de burbujas de Aurícula Derecha, Izquierda en estado basal.
3. Presencia de aneurisma septal Auricular.

En los pacientes tratados con anticoagulantes (COUMADIN) la tasa de recurrencia cayó al 2 - 5 % /año.

Diagnóstico

La confirmación del diagnóstico del embolismo Paradojal puede ser realizada con una Doppler Transcraneal con administración de burbujas como contraste o realizando OXIMETRÍA a nivel de la oreja con maniobra de Valsalva simultanea.
La Resonancia Magnética Nuclear tiene también un lugar dentro de los tres diagnósticos, mientras que el Ecocardiograma Transesofágico con la administración de burbujas como contraste comprueban el shunt de derecha a izquierda y evalúa la anatomía del defecto. Este test diagnóstico es el más importante y el más sensible en la detección.

Tratamiento

La mayoría de las series reportadas en la literatura de Cierre de Foramen Oval permeable con tratamiento quirúrgico coinciden que hay tasas más reducidas de recurrencia del Stroke que en los pacientes sin tratamiento, que el cierre incompleto se asocia a un índice mayor de recurrencia pero desafortunadamente estas series adolecen de tener ausencia de datos en pacientes mayores de 60 años y fundamentalmente las limitaciones están referidas al pequeño número de pacientes incluidos en las series y primordialmente al corto tiempo de follow up.
CUJEC(6) informa una serie de 52 pacientes con Stroke Criptogenético con Foramen Oval permeable, 14 fueron a cirugía. En el seguimiento (media 3,5 años) no se observó recurrencia en los tratados quirúrgicamente. Observándose sin embargo 12 % de recurrencia paciente / año en los pacientes con tratamiento médico.
La otra alternativa terapéutica actual no quirúrgica para el cierre del Foramen Oval permeable o una comunicación ínter auricular son las técnicas transcatéter.
Windecker(7)reportó en 80 pacientes 78 cierres exitosos percutaneos de Foramen Oval permeable. En el seguimiento alejado (1,6 años) constataron un 2,5 %/paciente / año episodios de isquemia cerebral transitoria y 0% de recurrencia del Stroke.
Varios trabajos(8-9-10) también reportan y enfatizan la frecuente asociación entre aneurisma septal auricular y Foramen Oval permeable y sugieren la importancia etiopatogénica de ambas patologías asociadas en la producción del Stroke Criptogenético.
Las complicaciones mayores de los procedimientos percutaneos reportadas son menores al 0,2 % y comprenden perforación cardiaca, Stroke, infección, embolización de device, cirugía de emergencia, cierre incompleto, trombosis sobre el device.
Las tasas de complicaciones menores también son bajas.
Los beneficios potenciales del cierre trans catéter del Foramen Oval permeable incluyen:

1. Reducción aproximada 0% riesgo de Stroke.
2. No cicatrices ni dolor.
3. Procedimiento prácticamente ambulatorio.
4. Retorno a la actividad normal a las 72 hs.

Referencias

1. Steering Committee:
   Prof. B. Meier, MD, Head of Cardiology Berne
   Prof. H. Mattle, MD, Neurology, Berne
   
   
2. Homma S, Di Tullio MR, Sacco RL, et al.
   Characteristics of Patent Foramen ovale associated with cryptogenic stroke. A biplane transesophageal echocardiographic study.
   Stroke1994;25:582-586
   
   
3. Lechat P, Mas JL, Lascault G, et al.
   Prevalence of Patent Foramen Ovale in patients with stroke.
   N Engl J Med 1988;318:1148-1152
   
   
4. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD.
   Incidence and Size of Patent Foramen Ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts.
   Mayo Clin Proc 1984;59:17-20
   
   
5. Dearani JA, Ugurlu BS, Danielson GK, et al.
   Surgical patent Foramen Ovale closure for prevention of paradoxical embolism-related cerebrovascular ischemic events.
   Circulation 1999;100(19 Suppl) 171-17
   
   
6. Cucec et al.
   Can.J of Cardiology (1999) 15 :57
   
   
7. Windecker S, Wahl A, Chatterjee T, et al.
   Percutaneous closure of patent Foramen Ovale in patients with paradoxical embolism:long term risk of recurrent thromboembolic events.
   Circulation 2000;101:893-898.
   
   
8. Cabanes L, Mas JL, Cohen A, Amarenco P, Cabanes PA et al
   Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for Cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography.
   Stroke. 24 (12):1865-73,1993 Dec
   
   
9. Pearson AC, Nagelhout D, Castello R, Gomez CR, Labovitz AJ
   Atrial septal aneurysm and stroke: a transesophageal echocardiographic study.
   Journal of the American College of Cardiology. 18(5):1223-9,1991 Nov 1
   
   
10. Belkin RN, Hurwitz BJ, Kisslo J.
    Atrial septal aneurysm:Association with cerebrovascular and peripheral embolic events.
    Stroke. 18(5):856-62,1987 SEP- Oct.