Efectos inmediatos y alejados de la isquemia uterina terapéutica sobre los miomas. Estudio prospectivo.

Resumen

La capacidad del músculo uterino para tolerar la isquemia sin evolucionar hacia la necrosis masiva, ni sufrir cambios fisiológicos irreversibles, quedó demostrada con la implementación de la oclusión de las arterias uterinas como táctica alternativa a la histerectomía para resolver emergencias hemorragíparas gineco-obstétricas. En los últimos años numerosos investigadores reportaron resultados favorables obtenidos en el tratamiento de los miomas mediante la oclusión bilateral de las arterias uterinas, realizada por vía endovascular (embolización) o quirúrgica. Con el objeto de evaluar prospectivamente la seguridad y eficacia del método y la evolución alejada, seleccionamos pacientes programadas para histerectomía total por miomatosis ofreciéndoles la oclusión arterial por vía endovascular como tratamiento alternativo a la cirugía. Se presentan resultados y seguimiento de los primeros tres casos. En la sala de angiografía, luego de punzar la arteria femoral derecha se introdujo un catéter con control fluoroscópico alcanzando las arterias uterinas en forma selectiva, se realizó angiografía con sustracción digital y luego embolización con partículas de polivinilalcohol de 500 a 710 µ, hasta lograr la oclusión de las mismas. Las pacientes fueron externadas dentro de las 12 hs posprocedimiento. No se observaron complicaciones. Durante el primer mes, los síntomas (hipermenorrea-dismenorrea) desaparecieron y no recurrieron durante los 7.66 ± 1.15 meses de seguimiento. Se realizó Ecografía y Resonancia Magnética Nuclear en la inclusión al protocolo, a los 3 y 6 meses postprocedimiento observándose que el volumen uterino total se redujo en un 32%(Basal:186 ± 72.5 cm3 - 6meses:120.3 ± 31.5cm3) y el de los miomas en un 56%(Basal: 26.3 ± 19 cm3 - 6 meses:13.7 ± 15.2 cm3).Los controles de FSH, LH y E2 no reflejaron alteraciones ováricas La isquemia uterina terapéutica por vía endovascular nos impresiona como una opción segura y efectiva para el tratamiento de los miomas al reducir su tamaño la sintomatología y el volumen uterino total. Estos resultados iniciales nos alientan a continuar desarrollando el método.

Introducción

El arsenal terapéutico para el manejo de las hemorragias masivas de origen gineco-obstétrico, incluye la ligadura de las arterias ilíacas internas, ováricas y/o uterinas. En 1952 Waters sistematiza la ligadura de las arterias uterinas para el manejo de la hemorragia postparto. En 1969 Burchell y Mengert demostraron que la ligadura de las arterias ilíacas internas y de ambas arterias ováricas reduce la presión en la porción distal de la arteria ilíaca interna entre 22 y 24 % con un descenso del flujo sanguíneo del 50%. Este gran descenso de la presión es seguido de trombosis debido al pequeño calibre de los vasos anastomóticos (14).
En 1977 Smith y Wyatt describen la embolización endovascular de las arterias hipogástricas para el control de la hemorragia genital masiva.
La preservación anatómica y funcional del útero obtenida con el empleo de estas técnicas comprueba la notable resistencia del miometrio a la hipoxia.
En 1993 el ginecólogo francés Jacques Ravina y su grupo comenzaron a efectuar la embolización bilateral de las arterias uterinas con partículas de polivinil alcohol en pacientes que debían ser sometidas a cirugía por fibromas uterinos con el objeto de disminuir el sangrado intra y post operatorio; los resultados obtenidos con este método no solo colmaron esta expectativa, sino que provocaron una llamativa cantidad de cancelaciones en los turnos quirúrgicos debido a la disminución o desaparición de los síntomas producidos por los miomas, publicando en 1994 (24) los primeros y favorables resultados obtenidos con este método. A partir de esta comunicación numerosos trabajos científicos mostraron la eficacia, seguridad y durabilidad del tratamiento de los miomas uterinos mediante la oclusión de las arterias uterinas a través de diferentes métodos.
La presente comunicación se efectúa con el objetivo de mostrar nuestra experiencia inicial en una nueva línea de tratamiento para la miomatosis uterina basada en la isquemia uterina, lograda mediante embolización endovascular de las arterias uterinas.

Materiales y métodos

Se seleccionaron pacientes que se encontraban en lista de espera para histerectomía por miomatosis uterina, ofreciéndoseles el procedimiento como alternativa a la cirugía. Se presentan los tres primeros casos que cumplieron 6 meses de seguimiento, siendo incluidas según los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

1. pacientes con paridad cumplida
2. edad entre 40 y 55 años
3. diagnóstico de miomatosis uterina
4. sintomatología que amerite tratamiento
5. falta de respuesta a tratamientos médicos previos

Criterios de exclusión

1. embarazo
2. patología clínica mayor concomitante (DBT, HTA, etc.)
   
3. presencia de miomas pediculados
   
4. antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria reciente
   
5. presencia de patología maligna sospechada o confirmada
   
6. infección genital en actividad
   
7. leucocitosis mayor de 10.000 / mm3
   
8. toda aquella paciente que no cumpla con los criterios de inclusión

En todas las pacientes se llevó a cabo el siguiente protocolo de estudio preprocedimiento:

• Examen ginecológico
• Ecografía ginecológica
• Laboratorio completo
• ECG y riesgo quirúrgico
• Papanicolaou y colposcopía
• Histeroscopía con biopsia de endometrio
• Resonancia magnética nuclear(RMN) con y sin gadolinio
• Dosaje de FSH, LH y Estradiol

Cumplidos los criterios de inclusión y previa firma del consentimiento informado, las pacientes fueron sometidas a embolización endovascular superselectiva de arterias uterinas con partículas de polivinilalcohol.
Todos los procedimientos se realizaron durante la fase proliferativa del ciclo menstrual.

Técnica de embolización:

Las pacientes fueron trasladadas a la sala de cateterismos, se les colocó una vía venosa periférica y una sonda vesical (para evitar que la acumulación de sustancia de contraste en la vejiga impidiera visualizar adecuadamente las arterias de interés); un anestesiólogo realizó sedación y profilaxis antibiótica con 1 g de cefalotina EV. Se realizó asepsia de ambas regiones inguinales y genitales externos con solución de iodopovidona, se colocaron campos quirúrgicos y bajo anestesia local se punzó la arteria con aguja ad-hoc. Se avanzó una cuerda 0.035" en forma retrógrada bajo control fluoroscópico hasta la aorta abdominal se retiró la aguja y colocó de igual forma un introductor 6F,posteriormente se administraron a través del mismo 5.000 UI de heparina sódica(para evitar trombosis del introductor y/o catéteres durante el procedimiento), se conectó el sistema a un monitor de presiones para monitoreo continuo de la presión arterial. A través del introductor y sobre cuerda 0.035" en J se avanzó un catéter Glidecath ® (Terumo) cobra 2 de 5F bajo control fluoroscópico hasta la aorta abdominal, iIíaca primitiva izquierda e ilíaca interna izquierda, se realizó angiografía de control utilizándose como sustancia de contraste Iopamiron ® 300 (Schering) visualizándose sus ramas incluyendo la arteria uterina. Luego de individualizar ésta última se avanzó el catéter sobre la misma pero con una cuerda hidrofílica 0.035" Hydronol ® (Cordis)que permitió mejor progresión en las habituales tortuosidades de dicha arteria, el catéter fue introducido lo suficiente hasta superar en lo posible las ramas cervicovaginales, testeándose el reflujo con angiografía.
Es frecuente que con estas maniobras se desencadene espasmo de la arteria, el mismo fue manejado con vasodilatadores locales. Una vez introducido el catéter hasta el punto deseado se realizó angiografía con sustracción digital visualizándose el trayecto de la arteria y sus ramas. Debido a las tortuosidades de la arteria uterina ocasionalmente el avance es dificultoso en cuyo caso esto pudiera ser solucionado con microcatéteres introducidos por la luz del catéter antes mencionado.

Posteriormente se realizó embolización con partículas de polivinilalcohol (PVA) de 500 - 710 m
(Trufill ® -Cordis) mezcladas en una solución constituida por 50% de contraste y 50% de solución fisiológica, utilizándose en promedio 2 frascos de partículas por arteria.

La solución fue inyectada manualmente con jeringa de 10 cm3 y periódicamente se "lavó" con solución fisiológica y controló con angiografía el resultado "parcial". Con cierta frecuencia el catéter se ocluyó ya sea por "hidratación" de las partículas (esto es poco probable debido a que son de PVA) o a adherencia entre ellas al ponerse en contacto con la sangre, el contraste y/o la solución fisiológica; en dicha circunstancia se "interrumpió" transitoriamente la inyección y pasó lentamente la cuerda para "destapar"el catéter, una vez logrado esto se testeó con contraste y prosiguió con la embolización; dicha maniobra debió repetirse varias veces. Se dio por finalizada la embolización cuando se visualizó detención del flujo en la arteria, lo que coincidió con estasis de contraste en los miomas y el útero, realizándose una angiografía final para objetivar el resultado.

Hecho esto se retiró el catéter hasta la arteria ilíaca primitiva izquierda se introdujo una cuerda hasta la bifurcación aórtica y rotando el catéter en forma antihoraria se empujó el sistema en sentido craneal con el objeto de conformar un "loop de Waltman" (si dicha maniobra no fuese exitosa, se puede intentar una similar luego de cateterizar la arteria renal izquierda u otra rama abdominal) luego se retiró el sistema con el loop conformado apuntando su punta hacia la arteria ilíaca primitiva derecha, y con una ligera rotación horaria se cateterizó selectivamente la arteria ilíaca interna derecha; si tales maniobras no fuesen exitosas pudiera intentarse cateterizar la arteria en forma directa (sin loop), cambiar de catéter o punzar la arteria femoral contralateral. Una vez selectivizada la ilíaca interna derecha se realizó angiografía de control con el objeto de visualizar las ramas incluyendo la uterina, y luego de ubicar la misma se avanzó la cuerda hidrofílica 0.035" antes mencionada y el catéter procediéndose de igual forma que en el lado izquierdo.

Finalizado el procedimiento las pacientes pasaron a sala de recuperación retirándose el introductor y realizando compresión manual durante aproximadamente 20 minutos hasta lograr una adecuada hemostasia.

Seguimiento postprocedimiento
Todas las pacientes permanecieron en sala de recuperación durante las siguientes 8 a 12 hs.
efectuándose control clínico, de laboratorio básico, curva de temperatura y escala de dolor.
El laboratorio solicitado fue hemograma completo, eritrosedimentación y orina completa. Los dosajes hormonales incluyeron LH, FSH y E2.La escala de dolor se construyó con un rango de 1 a 10, siendo 1 el menor dolor imaginado y 10 el mayor que pueda imaginar.
El esquema analgésico se adecuó a las necesidades clínicas de cada paciente.

Criterios de alta de internación:

• temperatura axilar menor de 38°C
• ausencia de vómitos
• ausencia de hematoma significativo en el sitio de punción
• dolor controlable con analgésicos orales

Todas las pacientes fueron externadas con indicación de consultar en caso de presentar dolor severo, fiebre o genitorragia.

Las pacientes fueron monitoreadas sistemáticamente al:

• Tercer día: control clínico, laboratorio, escala de dolor
• Séptimo día: control clínico, laboratorio, escala de dolor
• Quinceavo día: control clínico.
• Un mes: control clínico.
• Tercer mes: control clínico, laboratorio con dosaje hormonal. Ecografía y RMN
• Sexto mes: control clínico, dosaje hormonal. Ecografía con doppler color de arterias uterinas y ováricas, y RMN

Resultados

Se presentan a continuación los datos clínicos de las primeras tres pacientes que completaron el protocolo de seguimiento a seis meses:

• Caso 1: paciente de 41 años, tercigesta, tercípara, que consulta por hipermenorreas de larga data que no respondieron a la medicación hormonal, y dismenorrea severa comparable en intensidad a los dolores del parto. Ecografía que informa útero de 120 mm de diámetro longitudinal con núcleo miomatoso de 60 x 50 x 50 mm.
  
  
• Caso 2: paciente de 44 años, secundigesta, secundípara, que consulta por hipermenorreas, sin repuesta a la medicación y dismenorrea. Ecografía útero de 100 mm de diámetro longitudinal con núcleo miomatoso de 22 x 25 x 25 mm.
  
  
• Caso 3: paciente de 43 años, secundigesta, secundípara, que consulta por hipermenorreas de larga data que la llevaron a una anemia crónica que requirió transfusiones en varias oportunidades. Dismenorrea moderada. Ecografía útero de 141 mm de diámetro longitudinal con núcleo miomatoso de 48 x 33 x 33 mm.
  

Todos los miomas eran intramurales.
El procedimiento de embolización tuvo una duración aproximada de 45 minutos, lográndose la cateterización superselectiva de ambas arterias uterinas hasta el nivel deseado(posterior a las ramas cervicovaginales)en todas las pacientes a pesar de las tortuosidades y sin necesidad de utilizar microcatéteres.

Sin embargo en una de las pacientes (caso 2) debido a observar una anatomía angiográfica poco alterada (sin desplazamiento de los vasos, ni objetivación de impregnación secundaria del mioma con la sustancia de contraste) en el territorio de la arteria uterina derecha y en la que la RMN mostraba un mioma lateralizado hacia el hemisferio uterino izquierdo, por consenso entre ginecólogos e intervencionistas decidimos realizar embolización unilateral (izquierda) con el afán de lograr el objetivo, preservando la mayor cantidad de parénquima posible.

Las pacientes fueron dadas de alta de internación dentro de las 12 hs postprocedimiento realizándose el seguimiento según protocolo.
Se observó dolor leve en la paciente en que se embolizó solo una de las arterias uterinas (caso 2) y moderado a severo en las dos restantes alcanzando en el caso 1 un máximo de 9 en la escala de dolor a las 48 hs postembolización (Tabla 1).

En ningún caso fue observada la tríada clásica del síndrome postembolización (náuseas, fiebre y dolor) en forma completa. Dos de las pacientes presentaron leucocitosis significativa al tercer día, habiéndose normalizado al séptimo día (Tabla 2).

En las tres pacientes se observó una notable mejoría clínica con desaparición del dolor y disminución del sangrado menstrual, sin observarse reaparición de la sintomatología durante el período de seguimiento evaluado (7.66 ± 1.15 meses).Ninguna paciente evidenció trastornos en su ciclo menstrual durante el tiempo de seguimiento realizado.
Todas las pacientes mostraron al sexto mes una marcada disminución del volumen uterino total y del volumen del mioma principal (definido así por ser el de mayor tamaño).

La disminución del volumen uterino total alcanzó un promedio de 32%(Tabla 3).

Concomitantemente el mioma principal mostró una disminución media del 56% (Tabla 4).

Los dosajes hormonales se encontraron siempre dentro del rango normal(Tabla 5)

En el caso 2 el mioma que inicialmente era intramural se hizo submucoso objetivándose por RMN a los 6 meses de seguimiento.

Efectuamos eco-doppler color al sexto mes en todas las pacientes con el fin de objetivar la perfusión uterina observándose normalidad de la misma en todas las pacientes.

Discusión

El mioma, es el tumor pelviano benigno más común en las mujeres, compuesto por fibras musculares lisas, fibroblastos y colágeno, originado cada uno a partir de una sola célula miometrial mutada, siendo por lo tanto diferentes células las que originan los distintos núcleos de miomas en aquellos úteros polimiomatosos. Clásicamente se describen según su localización miomas subserosos, intramurales y submucosos. Más recientemente se los clasifica según Buttram (4) como

Los estudios clínicos muestran que la incidencia de leiomiomas en las mujeres en edad reproductiva oscila entre 20 y 25 %, con un índice de prevalencia en material de autopsias de hasta 77% (8,20).
Los miomas están compuestos por dos fracciones, una que produce su crecimiento, es metabólicamente activa y está formada por células de músculo liso y fibroblastos, y otra extracelular y funcionalmente inerte. La proporción entre ambas se relaciona con la respuesta, en términos de reducción de volumen, al tratamiento con análogos GnRH o con los diferentes métodos de oclusión de la arteria uterina: a mayor proporción de tejido metabólicamente activo mayor reducción del volumen del mioma (2).
Los miomas sufren un proceso de degeneración que se produce porque crecen mas rápidamente que los vasos sanguíneos que los irrigan excediendo la capacidad nutricia de los mismos, estando por esta razón el tejido miomatoso más pobremente vascularizado, en general, que el miometrio circundante (2). Por la misma razón es que los miomas de mayor tamaño se encuentran sometidos a mayores cambios degenerativos que los de menor tamaño.
El miometrio está formado por fibras de músculo liso y posee una trama vascular que le permite redireccionar el flujo sanguíneo según los distintos requerimientos funcionales; esto se evidencia por el hecho, que pese a la enorme demanda adicional del útero durante la gestación, este, nunca sufre infartos, a diferencia de los miomas y la placenta que ocasionalmente si los sufren (17,30). La irrigación uterina se realiza primariamente por las arterias uterinas y en forma secundaria por ramas colaterales anastomóticas de las arterias ováricas; estas comunicantes son tan pequeñas que solo se ven en el 10% de los casos de las angiografías abdominales y en el 17% al realizar angiografías selectivas de las arterias uterinas (25). Estas comunicantes pueden potencialmente proveer la irrigación tanto al útero como a sus miomas. La disposición de las arterias intrauterinas permite a través de las arterias arcuatas, que el flujo sanguíneo se distribuya libremente desde el hemiútero izquierdo hacia el derecho y viceversa. Finalmente colaterales menos conocidas provenientes de la aorta, ilíaca externa y epigástrica completan la red vascular uterina (18,19). Esta disposición anatómica hace que, para obturar el flujo sanguíneo uterino primario, la oclusión deba realizarse en forma distal a las arterias iliacas internas, dado que la obstrucción de estas arterias no detiene en forma total el flujo sanguíneo anterógrado en las arterias uterinas (3). Dicho flujo, persiste a través de colaterales anteriores o posteriores, aunque con su presión de pulso disminuida a tal punto que se asemeja a un sistema venoso y no arterial. Este mecanismo modifica la irrigación del útero pero no produce isquemia. Los miomas uterinos reciben su irrigación a través de ramas capsulares y centrales provenientes de las arterias arcuatas siendo su vascularización variable, en algunos casos mayor que en el miometrio circundante y en otros lo contrario, no obstante la mayoría de las veces el miometrio periférico tiene mayor número de arterias por volumen tisular que el tejido miomatoso (26,27).
La mayoría de los miomas son asintomáticos, oscilando el porcentaje de los sintomáticos entre 10 y 40 % (5,12).El síntoma más comúnmente asociado es el sangrado anormal, que típicamente se presenta como hipermenorrea. Si bien se desconoce la fisiopatología precisa de este síntoma se han postulado diversos mecanismos para su producción que incluyen:

• Ulceraciones en el endometrio suprayacente al tumor.
  
• Aumento de la superficie endometrial
  
• Déficit en la contracción del útero.
  
• Alteraciones en la microvasculatura endometrial, particularmente ectasia venular, lo que dificultaría la acción de los mecanismos hemostáticos endometriales normales siendo esta la explicación fisiológica más aceptada actualmente (10).

El dolor pelviano difícilmente esté causado directamente por el mioma excepto en raros y específicos casos en los que suele estar vinculado a degeneraciones agudas (23). Los síntomas provocados por el aumento del volumen uterino, sensación de presión pelviana y compresión de vísceras adyacentes, son referidos por hasta un tercio de las mujeres que llegan a la consulta. Ocasionalmente se observan incremento de la frecuencia urinaria, urgencia o incontinencia miccional. De igual forma un tumor grande en la región posterior del útero puede asociarse a sensación de presión rectal. Pese a que se ha observado ocasionalmente hidronefrosis, nunca han sido informados casos de obstrucciones ureterales completas secundarias a miomas.
Actualmente no existen datos controlados que sustenten una asociación causal entre leiomiomas e infertilidad, sin embargo es habitual encontrar atribuidos a este tumor casos de esterilidad, abortos habituales, partos prematuros y distocia (29). La asociación de miomas y embarazos es una eventualidad poco frecuente, describiéndose una incidencia del 2 al 4 %
presentándose complicaciones en el 10% de los mismos (1).

El diagnóstico de miomatosis uterina puede presumirse en un 95% de los casos sobre la base del examen físico (12). Esta patología se sospecha al realizar un examen bimanual que revela un agrandamiento uterino firme e irregular.
El diagnóstico por imágenes de los miomas uterinos puede realizarse por distintos métodos, dependiendo de los síntomas y del plan terapéutico, cuál será el de elección para cada paciente en particular. En su forma transabdominal y transvaginal, la ecografía, es el procedimiento más asequible para confirmar el diagnóstico, siendo el más operador -dependiente de los métodos. La imagen ecográfica del mioma ha sido perfectamente descripta como una masa única o múltiple, de bordes netos con ecogenicidad variable y dependiente de la relación entre el tejido fibroso, el músculo liso y la extensión de los cambios degenerativos. Pese a la alta sensibilidad debido a las variaciones en la ecogenicidad en el examen ultrasónico, en un estudio norteamericano se reporta un 22% de resultados falsos negativos(13).
El método de diagnóstico por imágenes mas preciso para detectar la presencia de miomas, su tamaño y localización es la RMN (31). La RMN tiene capacidad de imagen multiplanar y es relativamente independiente del operador. Las imágenes típicas de los miomas son redondeadas con una intensidad de señal similar al miometrio adyacente y al músculo esquelético en T1, siendo por lo tanto de difícil diagnóstico en esta secuencia. Las secuencias en T2 muestran a los leiomiomas sin cambios degenerativos como lesiones bien definidas y de baja intensidad de señal con respecto al miometrio circundante. La presencia de cambios degenerativos producen señales alteradas, no pudiendo diferenciarse entre cambios hialinos, mixomatosos o degeneración quística. Los miomas con alto contenido celular pueden tener una señal relativamente alta en T2 y mostrar un aumento de la misma con el uso del gadolinio (15). Es el único método capaz de realizar diagnóstico diferencial con la adenomiosis.

Clásicamente el tratamiento de los miomas uterinos presenta distintas alternativas médicas o quirúrgicas. La técnica quirúrgica utilizada con mas frecuencia es la histerectomía total. Se estima que de la población femenina de Estados Unidos, 200.000 mujeres al año son sometidas a esta cirugía (16), siendo la miomectomía con 118.000 procedimientos / año, la que le sigue en frecuencia (21). El tratamiento médico incluye como alternativas la conducta expectante con controles periódicos para monitorizar síntomas y tamaño uterino, y el manejo hormonal, siendo el empleo de análogos GnRH la terapia médica más empleada actualmente.
En la última década han sido reportados nuevos abordajes terapéuticos basados en los efectos producidos en el mioma al someter al útero a isquemia transitoria (2,24).
Existen diferentes alternativas para ocluir la arteria uterina, siendo las más frecuentemente utilizadas:

• La embolización endovascular con diferentes partículas: polyvinyl alcohol, esponja de gelatina absorbible.
  
• La oclusión quirúrgica mediante el empleo de suturas de seda, clip vasculares y coagulación con radiofrecuencia.

Durante el procedimiento de embolización, el trayecto que siguen las partículas inyectadas en las arterias uterinas está determinado por la distribución anatómica de dicha arteria y los cambios fisiológicos que en ella ocurren; anatómicamente debido a la red vascular uterina las partículas inyectadas en la arteria uterina pueden llegar a cualquier territorio irrigado por las mismas. El flujo sanguíneo proveniente de dicha arteria determina que cantidad de partículas alcanzan el miometrio, los miomas u otros órganos. Las partículas no presentan afinidad tisular, simplemente siguen el torrente sanguíneo. Si el 10% del flujo va hacia el cervix, el 60% a un mioma, el 15% al miometrio y el 15% a las arterias comunicantes, los territorios irrigados por este flujo sanguíneo recibirán el mismo porcentaje de las partículas inyectadas. La distribución de las partículas en los tejidos se reflejará según el número de arterias por gramo de tejido, como generalmente el miometrio tiene mayor irrigación, la distribución relativa de las partículas, será mayor para el tejido uterino que para los miomas, aunque los mismos estén irrigados por vasos de mayor calibre. Mediante la marcación de partículas de polyvinyl alcohol, se ha observado que en caso de conexiones arteriovenosas lo suficientemente grandes para permitir su pasaje, las mismas pueden fluir y llegar hasta los pulmones (9). Sin embargo, a menos que el útero mostrara este tipo de malformaciones, se detendrán en algún lugar del miometrio. Las partículas se localizarán en la pared de dichos vasos produciendo el enlentecimiento del flujo circulatorio y la consiguiente formación de coágulos que finalmente terminarán ocupando hasta la arteria uterina misma.
En nuestra experiencia la técnica de embolización nos resulta sencilla y segura con el material empleado, siendo perfectamente posible cateterizar ambas arterias uterinas desde un solo sitio de abordaje, si bien no descartamos en casos seleccionados (probablemente con arterias ilíacas muy tortuosas) la necesidad de utilizar ambas vías femorales. A pesar de las flexuosidades y pequeño diámetro (alrededor de 2mm) de la arteria uterina, en esta experiencia, no fue necesario el uso de microcatéteres, no descartándose la posibilidad de utilizarlos en procedimientos posteriores. Pensamos que es de importancia la angiografía con sustracción digital con el objeto de identificar el "blush" (impregnación del parénquima con sustancia de contraste) del mioma el cual hemos logrado diferenciar del miometrio subyacente correlacionando los hallazgos angiográficos con los de la RMN; esto permitiría en algunas pacientes seleccionadas como el caso 2, la embolización unilateral con lo que probablemente disminuiríamos el síndrome posembolización, asegurando además la viabilidad de útero y ovarios proyectándonos en un futuro a pacientes de menor edad con expectativas de embarazo, sin embargo debido al carácter múltilple de los miomas esta conducta nos pondría en la necesidad de un segundo procedimiento ante recidivas. Este es para nosotros en la actualidad uno de los interrogantes no resueltos, puesto que si bien en la literatura internacional se recomienda la embolización bilateral (2), en nuestra experiencia hasta el momento la embolización unilateral fue igualmente exitosa para el control de los síntomas y reducción de los miomas como en el caso 2 donde se observó un mioma único localizado en el hemiútero izquierdo. Es necesario llegar con el catéter hasta atravesar el nivel de emergencia de las ramas cervicovaginales debido a que la embolización de las mismas fue relacionada con alteraciones posteriores en el orgasmo; si bien el mecanismo fisiopatológico no está totalmente aclarado. Durante la embolización existe algún grado de reflujo hacia dichas ramas, habiendo comprobado en todos los casos la permeabilidad de al menos de una de ellas al final del procedimiento, no habiéndose manifestado hasta el momento en nuestras pacientes dicha alteración. Hemos utilizado partículas de polivinilalcohol y no esponja de gelatina debido a su más lenta repermeabilización (semanas a meses) con el objeto de lograr una isquemia de mayor duración, y con ella la necrosis del mioma (si bien no estamos seguros cuanto tiempo de isquemia es necesario para lograr este efecto); las elegimos de 500 a 710 m debido a que hemos encontrado reportes en los que con las de menor tamaño se observó alguna incidencia de infecciones endometriales postembolización probablemente relacionadas con obstrucción de los vasos a dicho nivel, dificultades para el reclutamiento de circulación colateral, daño endometrial y posterior infección.
Luego de la oclusión de las arterias uterinas, la irrigación dependerá fundamentalmente de las arterias ováricas. Esta transición es producida como respuesta a la isquemia. En ciertos casos, anomalías anatómicas transforman a los vasos ováricos en los responsables de la irrigación primaria del útero (22). En estos casos la oclusión de las arterias uterinas no producirá isquemia miometrial ni miomatosa. El estudio anatomopatológico de piezas de histerectomía y miomectomía, demostró la localización final de las partículas inyectadas. Las piezas de miomectomías fueron examinadas entre un día y dos años luego de la oclusión con partículas de polyvinyl alcohol (7). Entre cuatro días y una semana, la histología demostró degeneración roja de los miomas (necrosis hemorrágica). Luego de una semana fueron observados cambios fibróticos hialinos, todos ellos estrictamente limitados a los fibromas. La anatomía vascular permite afirmar que las partículas endoarteriales alcanzarán el miometrio, los fibromas y los ovarios, por lo tanto la oclusión por embolización no es selectiva de los fibromas. Sin embargo y por razones no conocidas los mismos no resisten la isquemia transitoria, a diferencia del miometrio que si lo hace. Esto ha sido confirmado por estudios anatomopatológicos (2,7).
Estudios realizados con RMN y TAC demuestran que el músculo uterino sufre la isquemia en forma inmediata luego de la oclusión arterial, pero dentro de la semana posterior la circulación colateral permite la revascularización del mismo no observándose daño residual en la mayor parte del tejido (2). Esta es una posible explicación al hecho de que, si bien la preservación de la fertilidad no ha sido un objetivo buscado por la mayoría de los autores, han sido reportadas gestaciones con buenos resultados perinatales en pacientes sometidas a procedimientos de embolización uterina para el tratamiento del mioma.
En estos tres primeros casos realizamos eco-doppler de arterias uterinas y ováricas a los 6 meses de seguimiento objetivándose perfusión uterina normal, este hallazgo nos hace pensar firmemente en la transitoriedad de la isquemia ya sea por repermeabilización de la arteria uterina ocluida durante el procedimiento o por reclutamiento de circulación colateral. Con el objeto de poder diferenciar lo antes mencionado (repermeabilización versus circulación colateral) e intentar establecer el momento probable de reperfusión hemos decidido modificar ligeramente nuestro protocolo inicial incorporando el eco-doppler previo al procedimiento de embolización, a la semana, al mes y a los tres y seis meses de seguimiento.
Cuando se efectúa la obturación completa de ambas arterias no existe flujo sanguíneo primario hacia el miometrio ni hacia los fibromas ya que el flujo sanguíneo proveniente de la red vascular colateral inicialmente es insuficiente para irrigar dichos tejidos; por lo que permanecen isquémicos hasta que dicho flujo alcanza los niveles adecuados. Es durante este período cuando se produce el infarto del mioma. Este hecho determina que casi todas las pacientes sometidas a la oclusión de la arteria uterina tengan un intenso dolor pelviano postprocedimiento inmediato, el mismo está causado por la isquemia del miometrio mas que por la del mioma. Se ha correlacionado este dolor con el tiempo de reperfusión, transcurrido el cual comienza a disminuir. En los casos presentados se observó el mayor dolor a las 48 hs postprocedimiento
(9 de intensidad en la escala de dolor). El llamado dolor tardío (de ocurrencia hasta el 7día) que se correlaciona junto con la fiebre y la leucocitosis con la necrosis del mioma en nuestra casuística no se presentó.
Durante el tiempo que el miometrio se encuentra en situación de isquemia, los fibromas se infartan irreversiblemente, siendo probable que el miometrio tenga una capacidad de reserva de oxígeno que le permita soportar el período más intenso de isquemia que dura aproximadamente 24 horas. Algún mecanismo en las células del mioma las vuelve más sensibles a la isquemia o les impide lisar los coágulos para recuperar flujo sanguíneo a través de la circulación colateral. Si el fibroma está compuesto por una proporción mayor de tejido metabólicamente activo que de tejido en degeneración, la reducción del volumen será muy notable; inversamente si existe una mayor proporción de tejido fibroso, el cambio de volumen será menos notorio. La reducción en el tiempo del volumen uterino total en los casos presentados alcanzó en promedio a un 32% y de manera semejante en los miomas principales se observó una reducción del 56%. Este hecho trae aparejado un beneficio asociado en relación con el "efecto de masa" por compresión de órganos vecinos.
La oclusión de las arterias uterinas por cualquier método causa la formación de coágulos bilaterales en las arterias intrínsecas y extrínsecas del útero. Las arterias ocluidas producen una severa isquemia transitoria que emite una señal de hipoxia que produce un aumento del flujo sanguíneo colateral a través de las arterias ováricas el cual produce la lisis de los coágulos y reestablece el flujo sanguíneo uterino. Durante el período isquémico se produce el infarto definitivo de los miomas.
Las grandes series internacionales muestran resultados satisfactorios en el 81% al 96% (6,11) de los pacientes. Esto indica que entre el 4% y el 19% de las pacientes sometidas a embolización no mostrarán una adecuada respuesta clínica. El fracaso terapéutico se define como la ausencia de beneficios clínicos demostrables luego de un procedimiento técnicamente exitoso de embolización de ambas arterias uterinas; el mismo, puede deberse a: embolización incompleta, leiomiomas extremadamente voluminosos, leiomiosarcoma uterino, adenomiosis coexistente o presencia de circulación colateral.
Si bien se han observado éxitos con la embolización en pacientes con fibromas muy voluminosos y/o con adenomiosis, la posible persistencia de los síntomas deben ser tenidos en cuenta antes de indicarla. La falta de reducción del volumen uterino total y/o de los miomas debe hacer presumir la presencia de un leiomiosarcoma.
Las potenciales complicaciones de la embolización (28) de las arterias uterinas aunque no observadas en los casos aquí expuestos deben dividirse en 3 grupos: a) Fallas técnicas,
b) Complicaciones inmediatas y c) Complicaciones alejadas. Las fallas técnicas, definidas como la imposibilidad de cateterizar y/o embolizar ambas arterias uterinas, ocurren en el 1% a 2% de los casos influidas por factores anatómicos producidos por grandes miomas uterinos, obesidad o inexperiencia del operador. Las complicaciones inmediatas postprocedimiento incluyen aquellas relacionadas con la embolización no deseada de órganos vecinos o las comunes a procedimientos angiográficos en general que incluyen reacciones alérgicas al medio de contraste, hematomas, seudoaneurismas, etc. Aunque todas las ramas de las arterias ilíacas internas pueden sufrir embolización no deseada, estas complicaciones se evitan mediante el conocimiento detallado de la anatomía vascular arterial y con una cuidadosa técnica angiográfica. Dentro de las complicaciones inmediatas han sido reportados dos casos con desenlace fatal, atribuidos, uno a sepsis por E. coli y el otro a tromboembolismo pulmonar (2). La endometritis potsprocedimiento se reporto con una incidencia menor al 1%. Dentro de las complicaciones tardías se pueden mencionar: amenorrea (2% al 14%) (28), injuria isquémica uterina y expulsión transcervical de los fibromas embolizados. La amenorrea transitoria puede ocurrir por efecto de la atrofia endometrial; estos cuadros se asocian al retorno de la menstruación normal dentro de los 3 a 6 meses postprocedimiento y cursan con valores normales de FSH y LH. Por el contrario la trombosis de la arteria ovárica producida por la inyección de partículas en dicho territorio explicarían el mecanismo de producción de amenorrea definitiva luego de la embolización endovascular de la arteria uterina (esta complicación no ocurre con los otros métodos de oclusión de la arteria uterina). Nuestras pacientes conservaron sus ciclos menstruales post procedimiento, lo que en conjunto con valores normales de FSH, LH y E2 durante todo el período de seguimiento, indicó que la función ovárica al igual que la viabilidad uterina habían sido preservadas.
La expulsión de los miomas embolizados es más probable con la presencia de miomas submucosos, este hecho aunque generalmente no provoca secuelas puede requerir de la histeroscopía o del raspado evacuador para retirar el tejido miomatoso retenido en el útero minimizando así los riesgos de infección.

Conclusiones:

La embolización de las arterias uterinas es una nueva alternativa para el tratamiento de pacientes con miomas sintomáticos. La experiencia internacional inicial con este procedimiento mínimamente invasivo, ha mostrado promisorios resultados al controlar la sintomatología hemorragípara y los efectos compresivos producidos por la masa del útero miomatoso. Con el seguimiento a largo plazo de estas pacientes y con protocolos randomizados (ya en curso) que comparen este método con la miomectomía se podrá evaluar la eficiencia y durabilidad de los resultados obtenidos. En conclusión este procedimiento ofrece a aquellas pacientes portadoras de miomas sintomáticos una opción de tratamiento que muestra eficacia, seguridad y bajo riesgo de complicaciones significativas permitiendo la conservación del útero. La aplicación terapéutica de la isquemia uterina aparece como una alternativa promisoria para el tratamiento de los miomas, por lo que continuaremos con el desarrollo del protocolo delineado en este trabajo.

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