Angioplastia renal: Resultados intrahospitalarios y a largo plazo

Introducción

La estenosis de la arteria renal es responsable de aproximadamente el 5% de la totalidad de casos de hipertensión arterial (HTA) y ha sido implicada como un factor clave en el deterioro de la función renal. La enfermedad obstructiva renal puede resultar en HTA pobremente controlada o acelerada, deterioro o pérdida de la función renal y edema pulmonar recurrente. La historia natural resulta en un proceso de evolución progresiva en el que aproximadamente un 15% de las estenosis progresan a oclusión. Las técnicas de revascularización quirúrgica con by-pass aorto-renal, espleno-renal o hepato-renal, debido al alto riesgo de mortalidad (global del 5,6%; 8,1% cuando involucra la aorta y 4,1% cuando se evita) y morbilidad sumado a un 5% de fallo temprano de by-pass y a un 5,3% de necesidad de reoperación, han caído en deshuso. La angioplastia renal (ATPR) introducida por Gruntzig en 1978, ha asumido un rol prominente en el tratamiento de la HTA reno-vascular. La ATPR con stent para lesiones ateromatosas y balón para displasias, es el procedimiento (pto.) preferido para las estenosis reno-vasculares, por ser menos invasiva, tener menor morbimortalidad, una alta tasa de éxito y bajo índice de reestenosis.

Objetivos

Mostrar nuestra experiencia en una población de pacientes con angioplastia transluminal periférica renal, analizando los resultados intrahospitalarios y a largo plazo.

Material y Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de 20 pacientes (ptes.) a quienes se les había practicado angioplastia renal. 13 ptes. de sexo masculino, 7 ptes. de sexo femenino, con una edad promedio de 66 años (23/78) y múltiples factores de riesgo cardiovascular. Todos los ptes. eran HTA, 10 ptes dislipémicos, y 8 ptes. tabaquistas. Esta era una población de muy alto riesgo ya que es de gran importancia remarcar la frecuente comorbilidad vascular. 9 ptes. (45%) eran portadores de cardiopatía isquémica, 3 de ellos revascularizados por cirugía cardíaca (CRM) y 3 por angioplastia coronaria (AP). 11 ptes. eran portadores de arteriopatía periférica, 4 revascularizados por cirugía de by-pass periférica y 2 por angioplastia. 4 ptes tenían enfermedad obstructiva carotídea de los cuales 2 fueron revascularizados por endarterectomía carotídea. 2 ptes presentaban insuficiencia renal (IR) leve definida por niveles de creatinina sérica (CEV) entre 1.4 y 1.9 mg/dl, 2 ptes. IR moderada definida por CEV entre 2.0 y 2.4 mg/dl y 2 ptes. IR severa definida por CEV mayor de 2.5 mg/dl.
La indicación de angioplastia renal (AR) fué en 10 ptes. por HTA de difícil manejo con obstrucción arterial renal unilateral, en 7 ptes. por HTA más IR con obstrucción unilateral ( 1 de los ptes. era monoreno ), y 3 ptes. por HTA con obstrucciones bilaterales. Se realizaron 23 ptos., 6 a lesiones displásicas, 16 a lesiones ateroscleróticas ostiales y 1 a una lesión aterosclerótica no ostial. En los 6 casos de displasia fibromuscular de la arteria renal, se realizó el diagnóstico de estenosis renal en 4 ptes por renogramas radioisotópicos sensibilizados con captopril y en los otros 2 por eco-doppler renal. En los 14 casos restantes de lesiones ateroscleróticas se llegó al diagnóstico de estenosis renal por medio de aortogramas con vizualización de arterias renales realizados en forma rutinaria durante procedimientos angiográficos diagnósticos de otros territorios vasculares en pacientes con HTA de difícil manejo. Todos los ptes. tenían documentación angiográfica de lesiones severas, definidas estas por obstrucción de la luz de la arteria renal mayor al 70% evaluado por estimación visual y análisis cuantitativo.
Se pudo realizar seguimiento a 15 de los 20 ptes. De los 5 ptes. a los cuales no se les pudo realizar seguimiento, 2 no pudieron ser contactados, 1 obitó por cáncer (CA) de pulmón, otro por CA de riñon y otro pte. obitó en el hospital por IR e insuficiencia cardíaca aguda una semana posterior al procedimiento. Se realizó seguimiento clínico evaluando eventos y el comportamiento de las cifras de tensión arterial registradas en 3 tomas en el consultorio antes del procedimiento y en las consultas posterires. También se evaluó la función renal mediante la determinación por laboratorio de los niveles de urea y CEV antes del procedimiento y en las consultas posteriores y la permeabilidad vascular solo en 10 ptes con eco-doppler de la arteria renal, evaluando el índice reno-aórtico (IRA).

Técnica de procedimiento

Se realizaron 4 ptos. por vía braquial derecha, y se utilizaron set de 8 french (fr) y 90 cm de longitud o catéteres guía multipropósito 8 o 9 fr. 19 ptos. fueron realizados por vía femoral utilizándose catéteres guía renales 8 fr. En ambos accesos se emplearon catéteres balones coronarios. En 9 ptos. se trató a la arteria renal derecha y en 14 a la izquierda. Se realizó ATPR con balón en 7 ptos (6 casos de fibrodisplasia renal) y se colocaron 17 stents ( Palmaz 12 AVE 2,Jostent 2 y Enforcer 1).

Definición del éxito técnico y de los resultados clínicos

El procedimiento fue definido como técnicamente exitoso cuando se observaba una lesión residual igual o inferior al 20% de obstrucción de la luz de la arteria por estimación visual y análisis cuantitativo de la imágen angiográfica.
Con respecto al comportamiento de la tensión arterial (TA), curación fue definida por una TA inferior a 140/90 mmhg sin recibir el pte. tratamiento antihipertensivo. Mejoría fue definida por una TA diastólica = o < a 90 mmhg sin cambios en el número de drogas antihipertensivas o a una disminución en el número de drogas utilizadas (1 o más drogas). La mejoría de la función renal fue definida por una disminución > 15% de los niveles de CEV y deterioro de la misma por un incremento = o > al 15% respecto de los niveles previos al procedimiento.

Resultados

Todos los ptes. con IR previa elevaron los valores de urea y CEV que se normalizaron con hidratación y manitol. En 1 pto. se observó como única complicación efracción de la arteria renal tratada exitosamente con la insuflación de un balón a baja presión durante 3 minutos.
Con respecto a los resultados intrahospitalarios se observó éxito angiográfico en 22/23 ptos. (96%). 1 pte. presentó estenosis residual del 50%. En el seguimiento clínico a largo plazo 1 pte. presentó ACV, otro IAM y 2 fueron revascularizados (1 por AP, otro por CRM). Hubo curación de la TA en 1 pte. (7%), mejoría en 11 ptes. (73%) y sin cambios en 3 ptes. (20%).La función renal se mantuvo sin cambios en 12 ptes. (80%) y empeoró en 3 ptes. (20%). La permeabilidad de la arteria renal fue evaluada en 9 ptes., observandose un IRA < 3.5 en 7 ptes. (70%) y > 3.5 en 2 ptes. (20%). No pudo ser evaluada en un paciente por mala ventana ecocardiográfica.