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25 de febrero del 2021

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Técnicas avanzadas intervencionistas en lesiones aorto-pélvicas TASC C y D

Jorn O Balzer, MD, PH D
Dep. Of Diagnostic and Interventional Radiology Johana Wolfang Goethe University, Frankfurt

Topografía mas frecuente de las lesiones ateroescleroticas en el árbol vascular periférico

Miembros Superiores (10%)

Miembros Inferiores (90%)

Lesiones Iliacas TASC  C

Estenosis focal de 5 a 10 cm.  de longitud de las arterias Iliacas Primitivas o Iliacas Externas que no involucren a la arteria Femoral Común.
Obstrucción total de la arteria Iliaca Externa que no involucre a la arteria Femoral Común
Estenosis unilateral de la arteria Iliaca  Externa que involucra la arteria Femoral Común.
Obstrucción total de la arteria Iliaca Primitiva bilateral.

Lesiones Iliacas tipo TASC D

Estenosis multilaterales múltiples difusas involucrando Iliaca Primitiva, Iliaca Externa  y Femoral Común. (Frecuentemente son lesiones de más de 10cm).
Obstrucción total unilateral involucrando arteria Iliaca Primitiva y Externa.
Obstrucción total bilateral de la arteria Iliaca Externa.
Enfermedad difusa que involucra la Aorta y ambas Iliacas.
Estenosis Iliaca en  un paciente con Aneurisma de Aorta Abdominal  u otra lesión Aortica que requiera cirugía aortica urgente.

Recanalización de arterias pélvicas
La angioplastia con stenting se utiliza desde hace aproximadamente 15 años.
Sin embargo, los resultados a largo plazo de grandes series solo han sido reportados por pocos autores.
Las recomendaciones de la TASC basadas en resultados de publicaciones anteriores al año 2000 y basadas en guías de la sociedad  europea de 1.998 y previas han sido abandonadas.
En duchas recomendaciones, las lesiones TASC c y D  eran recomendaciones electivas para reparación quirúrgica, contra indicándose la angioplastia.
Un meta análisis que comparó angioplastia con balón versus  angioplastia con stenting a 4 años de seguimiento publicado en 1.997 (1) constató un éxito inicial del procedimiento del 91% vs. el 96% respectivamente  para la angioplastia con balón y el stenting, una tasa de permeabilidad primaria del 64% (balón) versus 77% (stenting), y una tasa  de permeabilidad secundaria de 80% ( balón) y 88% ( stenting ).
Las técnicas de recanalización o angioplastia de estenosis de las lesiones iliacas TASC C y D son:
Cross over por acceso contra- lateral para la oclusión de:

Acceso bilateral  en la oclusión proximal de Iliaca Primitiva  (Imagen 1)
Acceso contra lateral con pasaje anterogrado y captura de la guía para recanalización retrograda.
Acceso bilateral transbraquial    para oclusiones bilaterales de la arteria Iliaca Primitiva y / o Iliaca Externa.  (Imagen 2)
Para este tipo de procedimiento también pueden ser utilizados dispositivos de debulking. (Rotablator – rotablex- silverhawk, atherotac y sistemas  láser como el excimer láser y el Holmium láser que no requiere recanalización previa con alambre guía tratándose  de traspasar la oclusión “paso a paso” con el dispositivo.
Una vez recanalizada la oclusión o dilatada la arteria los stents balón  expandibles se recomiendan en los siguientes casos:

Los stents autoexpandibles son superiores:

En Europa la tasa de revascularización quirúrgicas de las oclusiones u obstrucciones de las arterias iliacas es de aproximadamente el 47%. (2)

Una publicación de Frankfurt Vascular Center mostró que para las angioplastias de las lesiones largas de las arterias iliacas utilizaron:

Se implantaron stent de nitinol en el 38.3% de los casos  y stent balón expandible en el 61.7% de los casos. (3)  (Imagen 3)

Entre los resultados comunicados por este grupo se registro un éxito técnico del 94.1%

El éxito clínico (incremento en dos categorías del A.A.H.A.) fue del 96.9%.
Entre las complicaciones (8.8%) se registraron perforación 2.9%, disección 1.5%, embolia 2.9%, reobstrucción temprana 2.9%, hematoma 1.5%.
Otras complicaciones que requirieron una intervención adicional fue del 4.4%.
La tasa de permeabilidad primaria a 4 años de angioplastia de obstrucciones totales largas de las arterias Iliacas mostró diferencias en la arteria Iliaca Primitiva versus la arteria Iliaca Externa. Fue del 90% para la arteria Iliaca Primitiva y 80% para la arteria Iliaca Externa. (3)
También la tasa de permeabilidad primaria fue superior  en los hombres versus mujeres. (90% vs. 80% respectivamente).
Las estenosis tuvieron mejor permeabilidad primaria 90% que las obstrucciones totales 85%.
En el seguimiento a 4 años hubo re intervención por reestenosis uni – lateral 4.5% de los casos y por estenosis de novo del 1.1%.
La tasa de permeabilidad secundario fue del 95.5%.
El autor señaló posibles limitaciones a los procedimientos de angioplastia TASC C y D.
Lesión C que involucre a la arteria Femoral Común
Que el margen distal del stent sobre pase el ligamento inguinal.
Lesiones asociadas de Femoral Común y Femoral Profunda.
Aneurisma de Aorta Abdominal infra renal no pasible de reparación con endograft.
Obstrucción total de arteria Iliaca Primitiva asociada a arteria Iliaca Externa.
Calcificación severa
Over stenting de la arteria Iliaca Interna

Conclusiones:

La angioplastia de las arterias Iliacas es una alternativa real a la cirugía vascular.
Las lesiones mas complejas (TASC C y D) pueden ser solucionadas por esta técnica.
La angioplastia puede ser realizada cuando no esta involucrada la arteria Femoral Común.
Las recanalizaciones de las obstrucciones totales de las arterias Iliacas Primitivas y Externas pueden ser realizadas con una alta tasa de éxito técnico y clínico.
Esta alta tasa es comparable con la de las estenosis
La recanalización por angioplastia en una arteria Iliaca ocluida es una real alternativa de la cirugía y debería ser el tratamiento de elección.

Referencias

  1. Bosch  J L, Hunink M G M, Radiology 1997:87-96
  2. European Vascular and Endovascular Monitor,2000
  3. Balzer J O et al   European Radiology 2005

Autor: Jorn O Balzer, MD, PH D

Fuente: Euro PCR Online

Ultima actualizacion: 09 DE JULIO DE 2006

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