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26 de octubre del 2020

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Preliminary Experiences Using X-Sizer Catheter for Mechanical Thrombectomy of Thrombus-Containing Lesions During Acute Coronary Syndromes

Ran Kornowski, MD, Oded Ayzenberg, David A. Halon, Fabio Kusniec, MD, and Abid Assali, MD

Thrombus-containing lesions are frequently observed in patients with acute coronary syndromes. These lesions are prone to increased procedural risks, including distal embolization and abrupt closure of the vessel. This preliminary report evaluates if thrombus removal using a new X-Sizer catheter could reduce thrombotic burden and optimize angioplasty results. Thrombectomy was attempted with the X-Sizer catheter in 11 patients (age, 59 ± 10years) undergoing coronary angioplasty with angiographic evidence of intracoronary thrombus. The device uses a helix cutter contained in a 4,5 or 5,5 Fr catheter tip connected to a closed vacuum aspiration system. Procedural outcomes using detailed angiographic analysis and clinical data were obtained from all treated patients. Seven patients (64%) had acute or recent myocardial infarction and four patients (36%) presented with unstable angina. The culprit lesion was located in right coronary, left anterior, vein graft, and circumflex-marginal in five, three, two, and one patient, respectively. The mean proximal reference diameter was 3,37 ± 0,39 mm and % diameter estenosis was 90% ± 15% prior to thrombectomy and decreased to 72% ± 16% afterward and was 9% ± 10% at the end of procedure. The TIMI flow increased from 0,8 ± 1,0 to 2,1 ± 0.9 flowing thrombectomy and the final TIMI grade was 2,9 ± 0,3.
Stents were used in 9 of 11 patients. Procedural success was achived in 10 of 11 patients (91%). No evidence of stent thrombosis was noted among treated patients in hospital and 30-day follow-up. In this preliminary series of patients with angiographic evidence of thrombus, the use of X-Sizer thrombectomy seems to be feasible and relatively safe, permitting thrombus removal and improved intracoronary flow. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;58:443-448

Comentario editorial
Aspiración del trombo : limpiar la casa antes de ocuparla

Eulogio Garcia

Con la nueva tecnología, especialmente los stent de mejor configuración y más flexibles en el armamentario del cardiólogo, las intervenciones percutáneas se han trasformado en más seguras y más predecibles. Sin embargo, hay un escenario clínico que es siempre temido por el operador: las lesiones conteniendo trombos. Hay algunas razones para éste temor: la movilización y embolización distal del trombo prolonga el procedimiento, aumenta los costos, y disminuye la tasa de éxito del procedimiento final.

Este problema es fundamentalmente importante en pacientes con infarto agudo de miocardio debido al mayor componente trombotico de la oclusión coronaria. Varios esfuerzos han sido realizados para manejar las lesiones con trombo durante los procedimientos percútaneos: administración local de trombolíticos, comprimir los trombos contra la pared del vaso y la extracción del material trombótico con diferentes devices, aspirando antes de la Angioplastia con balón, o del implante del stent, o atrapando las partículas desalojadas por medio de sistemas de protección distal de diferentes diseños.

En ésta revista, Kornowsky y colaboradores reportaron su experiencia con el sistema de catéter X- SIZER en once pacientes con Síndrome Coronario Agudo y sugerencia angiográfica de lesiones trombóticas. Ellos fueron capaces de obtener muy buenos resultados intra hospitalarios y al mes de evolución, con flujo final TIMI III en todos los pacientes excepto uno. Experiencias similares primero reportadas por Ischingher(1) y corroboradas por otros ( 2,3) han reafirmado la opinión de los autores en relación al efecto beneficioso de extraer el trombo antes de la Angioplastia con balón o de la implantación de stent.

Es de especial interés el uso del catéter X-SIZER en el contexto del infarto agudo de miocardio, ya sea Angioplastia primaria o de rescate después del fracaso del tratamiento fibrinolitico. . Una adecuada perfusión miocárdica,( definida por la resolución del ST o un adecuado blush miocárdico 3 al finalizar el procedimiento) en el paciente con infarto agudo de miocardio tratado con reperfusión mecánica solo se ha obtenido en un promedio de un 30 % de los pacientes. La correlación entre el buen pronóstico a largo plazo y las altas tasas de blush miocárdico 3 y resolución del ST están bien establecidas.. Otras razón para explicar la pobre perfusión miocárdica en los procedimientos de reperfusión mecánica, es la embolizacion distal producida por el desalojamiento del trombo, lo que parece jugar un rol importante en impedir un flujo adecuado a nivel de la micro circulación. La prevención de la embolización distal, por la fragmentación y aspiración del trombo con el sistema de catéter X-SIZER podría contribuir a reducir o prevenir una inadecuada perfusión del tejido miocárdico. Los reportes observacionales preliminares indican una mejor perfusión a nivel tisular obtenida con el uso de este device antes de la colocación del Stent comparado con un tratamiento stándard (implantación de Stent con o sin predilatación con balón) en pacientes con infarto agudo de miocardio ( 4). La falla de la implantación del stent para reducir la mortalidad comparada a la Angioplastia con balón en estos pacientes, parece estar mas relacionado a un mas alto riesgo de embolización distal después de implantar el Stent, con una degradación del flujo TIMI como se observo en el Trial Pami stent (5). Este hallazgo muestra una tendencia hacia una mortalidad mas alta en los pacientes tratados con stent que aquellos asignados a Angioplastia con balón después de un año de seguimiento. El uso de stents flexibles mas modernos en el Trial Cadillac (6) resulto en un flujo TIMI III mas alto en los pacientes tratados con stent pero fallo de nuevo en reducir la tasa de mortalidad. Evaluaciones a largo plazo del blush miocárdico y de la resolución del ST en pacientes incluidos en este T rial ayudaran a aclarar las correlaciones entre perfusión miocárdica y pronóstico a largo plazo en un estudio de gran escala. Un Trial actual comparando el uso de un catéter X SIZER con el tratamiento stándard en pacientes con infarto agudo de miocardio y TIMI 0-I en la angiografía inicial (XAMINE ST) determinara el rol de este device en estos pacientes.

Todos los pacientes en el estudio recibieron tratamiento con medicación anti IIB-IIIA habiendo resultados contradictorios en relación a su eficacia, lo cual parece estar correlacionado con el tiempo de administración y el riesgo del paciente. La seguridad de estas drogas, sin embargo, en combinación con el uso de este device como se mostró en este y otros reportes es clara. Alguna preocupación hubo en los primeros intentos del uso del catéter X-SIZER en combinación con la medicación anti IIB-IIIA por el temor de un mayor riesgo de perforación que provocara un sangrado excesivo. Una experiencia mas amplia ha establecido la seguridad de este device con una tasa similar de perforación al de otros devices ( alrededor del 1%).. La capacidad de la medicación anti IIB-IIIA de reducir la carga de trombo podría hacer este device( X-SIZER) aun mas efectivo especialmente cuando usamos el tamaño mas pequeño del mismo (1,5 mm. ): Los autores mencionan la ventaja de usar el device de 1,5 mm. de nueva generación. Este catéter mas pequeño ha mejorado la flexibilidad, pudiendo alcanzar la mayoría de las oclusiones encontradas en los pacientes con infarto agudo de miocardio y puede aun ser usados con catéteres guías de 6 French de gran lumen. Esta característica hace posible planificar un procedimiento de una manera estándar durante la angiografía diagnostica y continuar de la misma manera durante el procedimiento intervensionista. Solo la necesidad de una guía de Angioplastia larga desvía un poco el procedimiento del stándard (el sistema del catéter X SIZER es simple de usar y no requiere mas tiempo que el de preparar un catéter estándar).

Cinco pacientes fueron tratados en el contexto de Síndromes Coronaríamos Agudos sin Infarto de miocardio. El beneficio clínico de este device en esos pacientes ha sido observado en el X –TRACT Trial. El uso de X SIZER en pacientes con angina inestable fue seguido por una disminución en la tasa de infartos grandes no Q comparados al tratamiento estándar. No obstante, el diagnostico angiografico de trombo podría en algunos pacientes ser producido por la presencia de calcio ocupando el lumen del vaso. Este instrumento es bastante inútil en remover placa y aun mas inútil en el manejo del calcio. Por eso debe ponerse especial cuidado en usar este device en presencia de calcio si no se tiene un argumento importante para utilizarlo. Los pacientes añosos con una larga historia de angina de pecho no son buenos candidatos para este device. Los pacientes mas jóvenes con inicio reciente o primer episodio de dolor de pecho parecen ser candidatos ideales a beneficiarse con el sistema X SIZER.

En conclusión, el sistema de catéter X SIZER parece ser fácil y seguro de usar en pacientes con lesiones tromboticas. El uso de este instrumento en pacientes con Síndromes Coronarianos Agudos (infartos Q y no Q y angina inestable) disminuirá el temor que los cardiólogos intervensionistas han tradicionalmente sentido cuando tratan lesiones tromboticas. La aspiración del trombo con o sin la ayuda de instrumentos de protección distal podría hacer verdad de nuevo lo que Madame Curi una vez dijo “a nada en la vida se le debe temer. Solo se debe comprender”.

Referencias

  1. Ischinger T, for the X-SIZER Study Group.Thrombectomy with the X-sizer catheter system in the coronary circulation:initial results from a multi-center study. J. Invas Cardiol 2001;13:81-88.
  2. Stone GW, Cox D, LowRI, et al. First United States experience with a novel atherectomy and thrombectomy device in thrombotic lesions in native coronary arteries and saphenous vein grafts. J. Am.Coll Cardiol 2000;35:40
  3. Garcia E, Valdes M,Alvarez A,et al. Thrombectomy followed by Stent implantation in STEMI. Eur. Heart J 2002.
  4. Garcia E,Ludwig J, Moreno R, et al Impact of thrombus removal on myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infarction treated with primary stenting. J.Am Coll Cardiol 2002;39:52A
  5. Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattos L, Giambartolomei A, et al. Coronary angioplasty with or without Stent implantation for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1949-1956.
  6. Stone GW, Grines CL, Cox D, Garcia E, et al. Comparison of angioplasty and Stent with or without abxicimab in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002;346:957-966

Autor: Eulogio Garcia MD Hospital Universitario Gregorio Marañon Madrid – España

Fuente:Catheterization and Cardiovascular Interventions 58:449-450 (2003)

Ultima actualizacion: 1 de Junio de 2003

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