La elección de la prótesis valvular

Bloomfield P.
Choice of heart valve prosthesis. Heart 2002;87:583-89.

La expectativa de vida del paciente y la existencia de factores de riesgo tromboembólico son los principales factores que se valoran a la hora de escoger el tipo de prótesis valvular que se va a implantar.

Reemplazo valvular mitral

Para la mayoría de pacientes que van a ser sometidos a reemplazo valvular mitral y que están en fibrilación auricular y, por tanto, ya tratados con un anticoagulante oral, la elección de la prótesis valvular es fácil. Las bioprótesis no conllevan ninguna ventaja ya que el paciente debe seguir con el tratamiento anticoagulante. Las prótesis mecánicas tienen una durabilidad mayor que las bioprótesis. Las modernas prótesis mecánicas bivalvas, que tienen muy buena durabilidad y pueden manejarse bien con anticoagulación oral de baja intensidad, parecen ser la elección óptima.

Para la minoría de pacientes que precisan un reemplazo valvular mitral y siguen en ritmo sinusal, a menos de que sean ancianos o que la anticoagulación oral conlleve riesgo, la mayor durabilidad de las prótesis mecánicas y la posibilidad de que con el tiempo aparezca una fibrilación auricular hace que la mejor elección siga siendo una prótesis mecánica.

Al reemplazar la válvula mitral, el cirujano debe tratar de conservar el aparato subvalvular para preservar la función VI y mejorar los resultados a largo plazo de la cirugía.

Reemplazo valvula aórtico

En los pacientes ancianos que van a ser sometidos a reemplazo valvular aórtico se debe optar por una bioprótesis porque su degeneración es mas lenta que en los pacientes jóvenes y los riesgos de la anticoagulación son mayores. Si la expectativa de vida de un paciente no es superior a 10 años, se debe elegir una bioprótesis para no exponerlo a los riesgos de la anticoagulación. Si nuestros cálculos son erróneos se corre el riesgo de que nuestro paciente necesite un reemplazo valvular por degeneración de la bioprótesis a una edad muy avanzada, con una morbimortalidad quirúrgica muy elevada. Es difícil decidir a que edad debe optarse por implantar una bioprótesis. La ACC/AHA aconsejan la implantación de una bioprótesis en pacientes de mas de 65 años sometidos a un reemplazo valvular aórtico.

En pacientes mas jóvenes sometidos a reemplazo valvular aórtico se debe optar por una prótesis mecánica bivalva. Si el paciente desea o necesita evitar la anticoagulación habrá que optar por una bioprótesis. Los homoinjertos aórticos pueden durar mas que las bioprótesis porcinas, sobre todo en los pacientes mas jóvenes (a los 10 años, solo el 19% de los pacientes han precisado el reemplazo del homoinjerto , aunque a los 20 años esta cifra se eleva al 65%).

Insuficiencia renal crónica. Endocarditis activa

En los pacientes con insuficiencia renal o con hipercalcemia, las bioprótesis sufren una degeneración acelerada, por lo que se debe implantar una prótesis mecánica.

Algunos cirujanos defienden el uso de homoinjertos en pacientes con endocarditis activa sometidos a reemplazo valvular.

Recomendaciones ACC/AHA

A) Reemplazo valvular con una prótesis mecánica Clase

1. Pacientes con expectativa de vida prolongada I
2. Pacientes con una prótesis mecánica implantada con anterioridad en otra válvula distinta a la que se va a reemplazar I
3. Pacientes con insuficiencia renal, en hemodiálisis o con hipercalcemia II
4. Pacientes que requieren anticoagulación oral por tener factores de riesgo de tromboembolismo IIa
5. Pacientes 65 años para el reemplazo valvular aórtico y 70 años para el reemplazo valvular mitral IIa

B) Reemplazo valvular con una bioprótesis

1. Pacientes que no pueden o no desean tomar anticoagulantes orales I
2. Pacientes 65 años que precisan un reemplazo valvular aórtico y que no tienen factores de riesgo de tromboembolismo I
3. Pacientes que no van a seguir bien el tratamiento con anticoagulantes orales IIa
4. Pacientes >70 años que precisan un reemplazo valvular mitral y que no tienen factores de riesgo de tromboembolismo IIa
5. Reemplazo valvular por trombosis de una prótesis mecánica IIb

Factores de riesgo de tromboembolismo: fibrilación auricular, disfunción VI severa, tromboembolismo previo e hipercoagulabilidad.

• Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que un procedimiento es útil y efectivo
• Clase II: evidencia conflictiva y/o desacuerdo de opinión sobre la utilidad o eficacia de un procedimiento
• Clase IIa: El peso de la evidencia y/o opinión es en favor de la utilidad / eficacia
• Clase IIb: la utilidad / eficacia está menos establecida por la evidencia / opinión