Indicaciones de Revascularizacion en las Lesiones Femoro poplíteas

LEER PRIMERO "Tratamiento de revascularizacion en la enfermedad obstructiva de miembros inferiores"

El consenso de la TRANS ATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS (TASC)ha definido diferente tipos de lesiones a nivel Fémoro Poplíteo, que ha servido como base para la selección de tratamientos específicos (cirugía o tratamiento endovascular) según el tipo de lesión.

Estratificación Morfológica de lesiones Fémoro Poplítea

TASC Tipo A: Lesiones Fémoro Poplíteas

1.- Estenosis única < 3 cm (unilateral / bilateral)

TASC Tipo B: Lesiones Fémoro Poplíteas

2.- Estenosis única 3 – 10 cm de longitud, no involucrando la arteria Poplítea distal*
3.- Estenosis muy calcificadas de más de 3 cm de longitud
4.- Lesiones múltiples, cada una menor de 3 cm (estenosis u oclusiones)
5.- Ú nica o múltiples lesiones en ausencia de buen runoff Tibial para mejorar el inflow para realizar posteriormente by pass distal.

TASC Tipo C: Lesiones Fémoro Poplíteas

6.- Estenosis única u oclusiones más largas a 5 cm *
7.- Estenosis múltiples u oclusiones, entre 3 – 5 cm, con o sin importantes calcificaciones

TASC Tipo D

8.- Obstrucción total de arteria Femoral Común, Superficial, Poplítea o de la trifurcación Infrapatelar

* CIRSE: Incluiría en las lesiones tipo B oclusiones entre 3 – 10 cm de largo que no involucren la arteria Poplítea y en las lesiones Tipo C: Oclusiones > a 10 cm, esgrimiendo como argumento para estos cambios que el desarrollo de nueva tecnología, ha mejorado notablemente el éxito inicial del procedimiento endovascular, lo que indirectamente mejoraría la tasa de permeabilidad a largo plazo reportada.

Según TASC el procedimiento endovascular es el tratamiento de elección para las lesiones tipo A y la cirugía es el procedimiento de elección para lesiones de tipo D.Según TASC para lesiones tipo B y C es necesaria más evidencia para hacer recomendaciones más seguras acerca de cual es el mejor tratamiento para las mismas.
El Stenting Fémoro Poplíteo como tratamiento de primera elección en la Angioplastia Fémoro Poplítea ya sea en los pacientes claudicantes y/o con isquemia crítica crónica no se recomienda y solamente se indica en los casos de resultados sub-óptimos o complicaciones del procedimiento.

Comentarios

Tratamiento Endovascular:

El éxito inicial y a largo plazo de la Angioplastía Fémoro Poplítea depende fundamentalmente de las variables anatómicas más que del cuadro clínico y de los estados comorbidos del paciente.
La longitud de la estenosis u oclusión es uno de los factores primordiales del éxito o fracaso del procedimiento.
A pesar que la nueva tecnología permite re-canalizar o dilatar segmentos muy largos, la tasa de permeabilidad en estos casos a 1 año apenas alcanza aproximadamente al 23% de los pacientes.
Como ejemplo a 5 años de seguimiento en las estenosis de menos de 2 cm en relación con las mayores de 2 cm la tasa de permeabilidad es del 77% versus el 54% respectivamente. Mientras que las oclusiones menores de 3 cm con respecto a las mayores de 3 cm a 1 año de seguimiento tiene una tasa de permeabilidad del 93% versus el 50% respectivamente.
Los resultados a largo plazo son mejores en las estenosis versus oclusión, a pesar que hay autores que atribuyen esta diferencia a la menor tasa de éxito inicial en los procedimientos donde se trata oclusiones lo que influiría en los resultados tardíos.
Sin embargo nosotros estamos persuadidos que los resultados a largo plazo son peores en las oclusiones y más aún si estas son de longitud significativa.
Hay otros factores que también tienen efecto negativo en la tasa de permeabilidad inicial y a largo plazo como es la excentricidad de la lesión, la severa calcificación de las paredes, un diámetro pequeño de la arteria (mujeres), y que las lesiones involucren a la arteria Poplítea. También un resultado sub-óptimo de la Angioplastia predice una baja durabilidad del procedimiento.
El run-off (permeabilidad de los vasos distales) es uno de los más potentes predictores de éxito a largo plazo. Los pacientes con run-off de 2 – 3 vasos tienen 3-4 veces más permeabilidad a 3 años que los que tienen run-off de 0-1 vaso.
Entre los factores relacionados al paciente que afectan más profundamente los resultados de la Angioplastía Fémoro Poplítea está la Diabetes. Esta enfermedad se asocia a lesiones ateromatosas más difusas, segmentarias y oclusivas. Además los diabéticos son más frecuentemente portadores de isquemia crítica crónica que como ya se mencionó antes se caracteriza por el compromiso multisegmentario y predominantemente infrapatelar de la enfermedad, asociado a severos trastornos de la coagulación y reológicos (hipertrombicidad), lo que agrava y ensombrece el pronóstico y la durabilidad de la intervención endovascular.
Por supuesto, los resultados de la Angioplastía Fémoro Poplítea son mejores en los claudicantes que en la isquemia crítica crónica fundamentalmente por las características anatómicas de cada uno.

Cirugía:

Los principales conceptos que se aplican en el by pass arterial infra Inguinal es utilizar como conducto vena y realizar el implante de la anastomosis distal del by pass en un segmento arterial que sea de óptima calidad , asegure el mejor run-off.y sea idealmente suprapatelar.
Otro concepto primordial es que el Cirujano siempre debe asegurarse un adecuado inflow (alto flujo de entrada) a nivel de la anastomosis proximal.
Existe un acuerdo general, que el conducto apropiado para utilizar es el autólogo (vena safena) más aún si la revascularización es a nivel infrapatelar y/o distal (pie). No existen grandes trials que demuestre mejor permeabilidad con la técnica de vena safena in situ en relación a la reversa.
Cuando no se puede utilizar venas safenas, se construyen conductos con venas de otra topografía (brazo, miembro inferior contralateral, uniendo trozos de venas de diferentes sectores, etc.). También se construyen graft compuestos es decir (prótesis más cuff de vena para anastomosis distal).
La calidad de la vena puede afectar el by pass.
La vena safena es óptima si tiene pared de buena calidad, endotelio intacto y el diámetro es de por lo menos 4 mm.
Frecuentemente se puede usar venas del brazo que son fácilmente accesibles y aceptables resultados a largo término.
Sin duda, con los conductos protésicos, cualquiera sea el material utilizado, estos tienen peor resultado que las venas e indudablemente son unos de las principales determinantes de la permeabilidad del graft.
Semejante a lo que vimos con el tratamiento endovascular, los resultados cuando el run-off es de 3 vasos permeables son muy superiores a cuando el run-off está constituido por 0-1 vaso.
Los resultados a largo plazo según un sumario de diferentes metanálisis coinciden en:

Conclusión

En conclusión, nosotros consideramos que no hay duda en indicar la Angioplastia como tratamiento electivo en los pacientes con lesiones Fémoro Poplítea tipo TASC A no importa el tipo de run-off.

En el resto de las categorías TASC, B, C y D la cirugía tendría mayor durabilidad y mejor pronóstico.

Sin embargo las lesiones tipo TASC B, a) Si hay contraindicación quirúrgica, o b) Si la anastomosis distal es a nivel infrapatelar con mal run-off, y/o la calidad de la arteria es mala a ese nivel y/o no puede utilizarse vena safena, en estos casos también sugerimos en forma electiva realizar en primera instancia Angioplastia.

A nuestro criterio las lesiones TASC C y D tiene indicación quirúrgica electiva excepto en los casos en que la cirugía implica alto riesgo de vida y cuando se acepta que la Angioplastia se realiza como un procedimiento de salvataje y paliativo, como único recurso terapéutico.