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19 de enero del 2021
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LEER PRIMERO "Tratamiento de revascularizacion en la enfermedad obstructiva de miembros inferiores"
Como concepto general, la Angioplastia se indicaba habitualmente en las lesiones
más focales de la aorta Abdominal distal, arterias Iliacas Primitivas
y externas.
Para lesiones más difusas, extensas, segmentarias complejas, multifocales
u obstrucciones totales el procedimiento de elección era la cirugía.
El stenting iliaco ha mejorado dramáticamente los resultados de la Angioplastia
por Balón, no solo en las estenosis sino primordialmente en las obstrucciones
totales
Trabajos con grandes series de pacientes han demostrado tasas de permeabilidad
a uno y tres años después de una revascularizacion endovascular
exitosa del 90 y 80% respectivamente. [1] [2] [3]
Datos recientes han demostrado resultados más durables del stenting Iliaco
que la Angioplastia por Balón.
En el paciente con claudicación intermitente, incluyendo las fallas técnicas,
la tasa de permeabilidad primaria del Stenting a 4 años fue del 77% para
las estenosis y del 61% para las obstrucciones totales. El riesgo relativo de
falla de procedimiento a largo plazo de la Angioplastia Iliaca fue reducida en
un 40% por el stenting. [4]
En un re análisis de los resultados de un estudio multicentrico sobre
Angioplastia Iliaca con Stent de Palmatz, Laborde y colaboradores determinaron
la influencia de la distribución anatómica de la ateroesclerosis
en los resultados. Ellos dividieron los 455 pacientes en 3 grupos de acuerdo
a la clasificación de Brewster y usaron un análisis estadístico
para determinar diferencias pronosticas en los grupos. [5]
El patrón Brewster tipo I incluyo solo pacientes con enfermedad aorto
Iliaca o de la arteria Iliaca primitiva (39.6%), el patrón Brewster tipo
II incluyo lesiones de la arteria Iliaca Externa (12.8%), el patrón Brewster
III o enfermedad de múltiples niveles incluyo el sector infrainguinal
involucrando el 47.7% de los pacientes.
El alivio completo de los síntomas se obtuvo en el 88.3% y 85.4% de los
tipos I y II Brewster, mientras solo en el 60.1% del tipo Brewster III. A los
36 meses el beneficio se mantiene en el 91.6% y 97.9% de los pacientes con patrón
Brewster I y II, y 60.8% en el tipo II.
Como resumen, el stenting ha mejorado significativamente los resultados intrahospitalarios
y alejados de la Angioplastia aorto Iliaca y esos beneficios se han incorporado
para lograr un tratamiento endovascular más efectivo de la enfermedad
aorto Iliaca.
Sin embargo, es difícil ser categórico para aconsejar alguna de
las dos técnicas (cirugía vs endovascular) pues el manejo de una
lesión puntual en un paciente individual depende de un gran numero de
factores.
Por esta razón se decidió hacer un consenso sobre el manejo de
la Enfermedad Arterial Periférica por la Transatlantic Inter - Society
Consensius (TASC) para definir tipos de lesiones para diferentes tipos de tratamiento,
designándose entonces cuatro grupos, para ser tratado cada grupo de una
manera similar. [6]
1.- Estenosis focal de menos de 3 cm de la arteria Iliaca Primitiva o de la arteria Iliaca Externa (uni/bilateral)
2.- Estenosis focal de 3 a 10 cm de longitud, que no llegan hasta la arteria Femoral Comun.
3.- Total de 2 estenosis menores de 5 cm de longitud en la arteria Iliaca Primitiva y/o Iliaca Externa no involucrando la arteria Femoral Comun.
4.- Obstruccion total unilateral de la arteria Iliaca Primitiva.
5.- estenosis bilaterales de 5 a 10 cm de longitud de la arteria Iliaca Primitiva y/o Iliaca Externa no involucrando la arteria Femoral Comun.
6.- obstruccion total de la arteria Iliaca Externa que no involucra la arteria Femoral Comun.
7.- Estenosis unilateral de la arteria Iliaca Externa involucrando la arteria Femoral Comun.
8.- obstruccion total de la arteria Iliaca Primitiva Bilateral.
9.- estenosis multilaterales múltiples difusas involucrando la arteria Iliaca Primitiva, Externa y Femoral Comun ( frecuentemente de mas de 10cm)
10.- obstruccion total unilateral involucrando las arterias Iliaca Primitiva y Externa.
11.- obstrucciones totales bilaterales de la arteria Iliaca Externa.
12.- Enfermedad difusa que involucra la aorta y ambas arterias Ilíacas.
13.- Estenosis Iliaca en un paciente con un aneurisma aorta abdominal u otra lesión que requiere cirugía aortica urgente.
| El procedimiento endovascular es el tratamiento
de elección en las lesiones tipo TASC A y la cirugía
es el procedimiento de elección para las lesiones
tipo TASC D. En realidad se necesita mas evidencias para hacer recomendaciones o sugerencias mas firmes acerca del tratamiento para lesiones tipo B y C |
El CIRSE (Cardiovascular Interventional Radiological Society
of Europe) opina que el tratamiento endovascular
es el mas frecuentemente utilizado para la
lesiones tipo TASC B y C pero que mas evidencias son necesarias
para hacer recomendaciones mas seguras acerca de cual es
el mejor tratamiento.
La razón para la opinión discrepante del CIRSE es que debido
a los desarrollos técnicos las lesiones tipos C de las arterias Ilíacas
pueden ser tratadas por métodos endovasculares con una razonable tasa
de éxito, por eso, el CIRSE cree que en la practica clínica,
estas lesiones son mas comúnmente tratadas por técnicas endovasculares,
aunque, evidencias científicas de cualquier superioridad sobre el tratamiento
quirúrgico no existen.
Autor: Dr. Carlos Alvarez Iorio
Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003
