Angioplastia carotidea en arco aortico tipo bovino

Historia clínica

Paciente de 70 años, sexo masculino, Hipertenso, Diabético tipo II, Ex Tabaquista, con antecedentes de IAM de pared anterior en el año 1999 que evoluciono asintomático con tratamiento medico. Refiere en el año 2007 episodios presincopales

Enfermedad Actual

Presenta el 7/01/2008 ACV isquemico con hemiplejia facio-braquiocrural izquierda, con recuperación prácticamente total a los 15 días.
Sigue asintomático pero hace 15 días consulta por un episodio de amaurosis fugaz constatándose en un control clínico un soplo carotideo izquierdo.

Estudios y tratamiento

ECODOPPLER DE VASOS DE CUELLO: Estenosis del 50-69% en Carotida Interna Izquierda.
RMN CEREBRAL: Desmielinizacion del sector frontal y parietal derecho.
ECG: BCRD, Secuela de necrosis antero lateral y diafragmático.
ECOCARDIOGRAMA: V. izq dilatado, aneurisma de casquete apical con trombo. Estenosis aortica de grado leve.
TRATAMIENTO MEDICO: Aspirina, Acenocumarol, Atenolol, Enalapril, Estatinas, Metformina

Arteriografia

SISTEMA CAROTIDEO DERECHO: Ateromatoso, sin lesiones angiográficas significativas.
SISTEMA CAROTIDEO IZQUIERDO: La arteria Carótida Interna presenta en el sector proximal una estenosis severa producida por una Placa de ateroma excéntrica, radiolucida, con aspecto angiografico de ulcerada. [Foto 1 ]
SISTEMA VERTEBROBASILAR: Sin obstrucciones significativas.

Procedimiento

Como el paciente había sido estudiado en otro servicio y nose había documentado en la angiografía la anatomía del cayado aortico y los grandes vasos del cuello, nos era imposible conocer si la vía de acceso femoral era la más adecuada para encarar la angioplastia Por esa razón en primera instancia se decidió comenzar el procedimiento en forma condicional por vía femoral, evaluando en la angiografía previa inicial los riesgos y potenciales obstáculos que podían determinarle al procedimiento la anatomía del cayado y los grandes vasos del cuello.

Se eligió la vía femoral derecha, colocando un introductor corto 8 fr., avanzando a través del mismo un catéter diagnostico JR 6 fr., con el cual se realizo una angiografía a nivel del origen del Tronco Braquiocefálico , constatándose un arco aortico tipo bovino , con un nacimiento tremendamente angulado de la Carótida primitiva Izquierda , con un largo segmento proximal horizontal [Foto 2 ]

Consideramos que por la vía de acceso femoral el procedimiento iba a ser más laborioso y dificultoso, incrementando los riesgos y elegimos la vía braquial derecha, creyendo que la misma iba a ser mas adecuada para el acceso con el catéter guía. Existían sin embargo, algunos desafíos a superar, como por ejemplo, la significativa elongación de la arteria carótida interna izquierda después de la obstrucción proximal, describiendo un “doble bucle”, que podía obstaculizar la implantación del filtro de protección cerebral [ Foto 1 , Video 4 , Video 5 ]. También, preocupaba la significativa calcificación parietal de la Subclavia Derecha, de la carótida primitiva derecha proximal y del Tronco Braquiocefálico [Video 1 ] que podían obstaculizar las maniobras con los catéteres o guías, al incrementar la rigidez parietal vascular.

Se aisló la arteria braquial derecha por disección, se introdujo un introductor corto 8 fr, se eligió un catéter guía JR 8 fr. que se avanzo precedido por una guía Supracore 0,035. Sin embargo, la rigidez de las paredes, como se preveía impedía el buen “torque” del catéter guía, dificultando la intubación de la carótida Primitiva Izquierda, lo que fue solucionado intercambiando con un catéter diagnostico JR 6 fr., con el cual fue relativamente fácil intubar la Carótida Primitiva Izquierda. Una vez colocado el catéter en posición se realizo un “road mapping”, para identificar la carótida externa, hacer llegar la guía Supracore y avanzar a través de la misma el catéter diagnostico [ Foto 3 , Video 2 ] , lo que permitió intercambiar por una guía Amplatz Superstiff 0,035, [ Foto 4 ] y a través de la misma colocar un catéter guía Multipropósito 8 french [Video 3 ] .Una vez estabilizado el sistema , se coloco un filtro Filterwire( 6mm) lo mas distal posible de la lesión a dilatar, tratando que la “boca” del filtro quedara lo mas coaxial posible a la luz del vaso y a una distancia mínima suficiente para implantar el stent sin involucrar el filtro [Video 6 ]. Se prefirió esa posición a intentar superar el “doble bucle” que describía el vaso distalmente, por el temor (si podía superarse dicho obstáculo) a la invaginación de la arteria con las potenciales complicaciones y además a la incertidumbre si al final del procedimiento podíamos capturarlo ante la eventual imposibilidad de atravesar con el catéter capturador el “doble bucle”. Se predilato la lesión con un balón de 3mm de diámetro por 20mm de longitud, para poder implantar un stent autoexpandible WALLSTENT de 8mm de diámetro por 40mm de longitud,[Video 7 ] postdilatando con un balón de 5,5mm de diámetro por 20mm de longitud, [Video 8 ] lográndose una dilatación satisfactoria, finalizándose el procedimiento sin incidentes. [Video 9 , Video 10 ]

Consideraciones

Elección del método de revascularizacion; consideramos que la Angioplastia tenia las mismas chances de éxito y/o complicaciones que la endarterectomia, pues el paciente tenia riesgo quirúrgico incrementado debido a que se trataba de un enfermo añoso, hipertenso, diabético, tabaquista pero primordialmente portador de una cardiopatía coronaria severa con infarto previo anterior, ventrículo izquierdo dilatado, y mala función ventricular izquierda, asociado a una vía de acceso(braquial) que nos pareció adecuada para este tipo de anatomía del arco aortico.
Discusión de vía de acceso: Consideramos que la anatomía angiográfica (Arco Aortico tipo Bovino con la significativa elongación proximal de la Carótida Interna Izquierda) determinaba para el acceso Femoral dificultades y obstáculos mas complejos para la colocación del catéter guía que aumentaban los riesgos de complicaciones durante el procedimiento. Nos pareció que el acceso braquial era más amistoso, lo que se confirmo en la práctica.
Elección de sistema de protección cerebral: La significativa elongación (doble bucle) de la Carótida Interna distal pero cercana a la lesión, planteaba el desafío de que tipo de protección cerebral elegir? Quizás el ideal hubiera sido un sistema con clampeo proximal pero a nuestro criterio no era posible por la vía de acceso elegida!! Por esa razón elegimos un Filtro, pero el otro desafío era el lugar de implantación?, es decir antes o después del “doble bucle”. Nosotros elegimos la proximal tratando de que la “boca” del filtro quedara alineada lo mas coaxial a la luz del vaso, aunque algunos insisten que lo ideal es la alineación de todo el filtro con el eje del vaso ( tema controvertido en este paciente?)La distancia entre la zona de implantación del filtro y el margen distal del stent también permitía dicha topografía de colocación. No elegimos la zona distal al “doble bucle”, pues temíamos que íbamos a tener mucha dificultad en superar la tremenda elongación, y si hubiéramos podido era muy probable se hubiera producido la “invaginación” de la pared vascular con las potenciales complicaciones y también obstáculos a la técnica del procedimiento. El otro temor era a no poder retirar el filtro al final del procedimiento por la posibilidad potencial de no poder superar con el catéter “recuperador” el doble bucle.

Sugerencias

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