Reestenosis difusa intrastent en arteria renal de 4mm de diametro de referencia

Paciente de 67 años de edad, hipertensa, dislipemica, a la que en octubre de 2004 se le realizo una angioplastia renal izquierda con diagnostico de hipertensión reno-vascular.
La angiografía demostraba obstrucción severa en el ostium de la arteria renal izquierda de 4 mm de diámetro de referencia por lo cual se coloco un stent de 4.0 mm de diámetro x 18 mm de longitud.
La paciente tuvo una buena evolucion clinica reduciendo la medicación hipertensiva de la asociación de tres medicamentos a uno solo.
Recomienza dos semanas antes de su consulta con inestabilidad y difícil manejo de su hipertensión arterial, teniendo un ingreso a unidad coronaria por crisis hipertensiva.
El eco-doppler color sugirió una reestenosis del stent.

Procedimiento

Se utilizo el acceso Femoral derecho, colocándose un sheat 6 fr. Se realizo cateterismo selectivo diagnostico, confirmándose el diagnostico del ultrasonido de reestenosis difusa intrastent severa.(foto 1) La cateterizacion coaxial fue dificultosa, pues el extremo proximal del stent sobresalía algunos mms del ostium renal. Se utilizo catéter guía coronario tipo mamario 6 fr. pudiéndose atravesar la estenosis con wire PT II 0.014. (foto 2).Se predilato sucesivamente la reestenosis con balones 1,5, 2,5y 3,5mm de diámetro por 20mm de longitud,(foto3) cuidando dilatar bien el ostium y no sobrepasar el margen distal del stent, colocándose finalmente stent CYPHER de 3,5mm de diámetro por 24mm de longitud,(foto 4-5) impactándolo finalmente con balón de 4,0mm de diámetro por 24mm de longitud, con buen resultado final (foto 6-7) , es decir sin estenosis ni gradiente residual.

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 5

Imagen 6

Imagen 7

Sugerencias

Como trata usted la reestenosis intrastent en arterias renales con diametro de referencia < de 5mm.
Esta de acuerdo en utilizar en estos casos "drug eluting stents".

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Autor: Jorge Alberto Manuel Iravedra
Sugerencia: Creo que la resolucion del caso fue excelente, ya sea en lo que hace al resultado angiografico final como a la eleccion de la estrategia (uso de DES), ya que en el momento actual, en nuestro medio, no tenemos otras opciones efectivas( carecemos de braquiterapia). Todavia no esta claro en la literatura que pasa con los stents con medicacion en este territorio. El unico estudio conocido en marcha es el GREAT (que compara stent Genesis con o sin sirolimus). Los resultados hasta el momento marcan una tendencia favorable a los DES (restenosis de aproximadamente un 50 % menos), pero sin diferencia estadisticamente significativa (probablemente por tamaño de la muestra).Si bien la tasa de restenosis angiografica en los stents renales convencionales, podriamos considerarla relativamente baja (entre un 15 y un 20 %), las arterias de diametro < de 5 mm, como es logico suponer, presentan la tasa mas elevada. En este caso en particular la indicacion del procedimiento inicial fue muy adecuada (dificil control de la TA con medicacion), hecho que fue reafirmado con la presentacion clinica de la restenosis. Pero deberiamos ser muy cautelosos cuando indicamos una angioplastia en arterias de pequeño diametro, con indicacion "solamente de tratar una estenosis" , ya que nos exponemos a esta evolucion.
Autor: Norberto Schetmann
Sugerencia: Revise tu caso y me parecio muy bueno.
Yo creo personalmente que si uno dispone de medidas correctas para las renales, el stent medicado seria el correcto, el problema es que cuantas renales miden 4 mm de diametro.
Yo creo que si uno hace 100 renales la mayoria tendra un diametro entre 5 o 6 mm