ATC Primaria de CD. Estenosis severa de DA con Aneurisma adyacente. (estrategia de Revascularizacion de DA)

Estrategia y táctica

El tratamiento de la aneurisma coronario asociado a lesiones ateroscleroticas significativas es controversial.
Históricamente el tratamiento electivo era el By Pass coronario.
Con el advenimiento del tratamiento endovascular, la aparición de los stents cubiertos, inicialmente construidos artesanalmente con vena safena se convirtieron en una alternativa promisoria. Posteriormente la aparición del stent con PTFE (JOMED) se transformo en la mejor opción .
Sin embargo, este device mostró en la evolución inmediata y mediata mayor proporción de trombosis sub aguda y eventos mayores que los stents standard. Ver Link Temas de Interés. (Stents cubiertos).
Un reporte 1 sobre “ Obliteración de aneurismas coronarias con Angioplastia y colocación de stent no cubierto” comunico que en los casos de aneurisma coronario de cuello pequeño, la predilatación y posterior colocación de un stent standard podría determinar un cambio en la morfología de la placa con desplazamiento de la misma produciendo así el “secuestro” del aneurisma, solucionando la estenosis y el aneurisma adyacente.
Esto resulto a nuestro criterio una inteligente estrategia lo que nos empujo a adoptarla como táctica para solucionar este caso. La idea era realizar una predilatación progresiva con Balon 2.0 y 3.0 y evaluar angiograficamente el comportamiento de la placa sobre la estenosis y el tamaño de la aneurisma. Si el resultado inmediato demostraba una regresión significativa del tamaño de la aneurisma coronario entonces optaríamos por la colocación del stent standard y si el aneurisma permanecía con la misma imagen angiográfica se debería colocar un stent cubierto (JOMED).
Durante el procedimiento se realizo como estaba previsto una predilatación con Balon 2.0y 3.0 mm de diámetro visualizándose en la angiografía posterior a la dilatación una zona “hazy” con disección angiográfica no oclusiva y significativa disminución del tamaño del aneurisma coronario. (Fig 6 - 7 )
Fue así que se decidió colocar un stent tubular 3.0 por 18 mm de longitud, obteniéndose luego de la colocación del mismo un buen resultado angiografico prácticamente sin estenosis residual y con la desaparición del aneurisma coronario.( Fig. 9 – 10) Se produjo la oclusión de una pequeña rama diagonal que no provoco eventos. (Fig 9 )
Creemos que la resolución del caso fue exitosa, nos parece que la técnica empleada puede tenerse en cuenta para casos similares a pesar de que reconocemos que la estrategia utilizada puede ser controversial.
(Previo a la realización del procedimiento se hizo el “test” a la Coronaria Derecha visualizándose el Stent permeable sin estenosis significativa ).

1) Rohit J. Parmar, MD, and Barry F. Uretsky, MD. Obliteration of a Coronary Artery Aneurysm with percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty and Stent Placement. Cathet. Cardiovasc. Diagn, 41:51-52,1997.

Coronariografia