ultima actualización
27 de enero del 2021
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Autor: Ernesto Marcelo Torresani
Sugerencia:Creo que el paciente debe ser tratado por vía endovascular
debido a su corta edad y a la presencia de Angor Post Infarto, a pesar de la
existencia de circulación colateral. Sin dudas se corre gran riesgo
de embolización distal durante el procedimiento, por lo que sería
ideal anticoagularlo con Heparina Sódica durante no menos de 48 hs previas
y eventualmente pretatarlo con inhibidores IIb-IIIa para luego hacer tromboaspiración
con X-Sizer. Finalmente según el resultado angiográfico obtenido(
sin dilatar con balón) creo que habría que colocar un Stent directo
para disminuir una nueva posibilidad de embolia. Creo que los trombolíticos
están contraindicados debido a la posibilidad de fragmentación
del trombo durante su administración y concomitante embolia distal.
Autor: Jorge Alberto Manuel Iravedra
Sugerencia: Coincido totalmente con la opinion de Ernesto
de que el paciente necesita revascularizacion, idealmente endovascular. Agregaria
como argumento
el aparente VI "normal" que se observa en las fotos. El problema
es como realizamos la ATC: yo tambien buscaria una anticoagulacion eficaz
durante 4 o 5 dias por lo menos, pensaria en asociar bloqueantes IIbIIIa
(pienso que en el procedimiento y no desde la Unidad Coronaria, salvo que
estuviera con angor refractario). No tengo experiencia en el uso de devices
de disolucion de coagulos, ni tampoco en el uso de sistemas de proteccion
a nivel de coronarias nativas (Percusurge?). Coincido en que el riesgo de
embolizacion es alto. Yo tampoco usaria tromboliticos. La incognita es que
lesion fija quedara luego de disolver los coagulos. Pienso tambien en que
el stent directo tendria menos riesgo que la predilatacion, tomando la precaucion
de no inflar el balon rapidamente, sino primero expandir los extremos para "encarcelar" los
trombos. Con respecto al origen de la diagonal, si tuviera una lesion fija
significativa, trataria de manejarla solo con balon preferentemente. Por
ultimo dejaria al paciente con clopidogrel a largo plazo (un año ?)
y estudiaria su coagulacion (por ejemplo sindrome anti fosfolipido).
Autor: Dionisio Chambre
Sugerencia: !Que caso para pensar!. En primera instancia investigaría
con el hematólogo algún problema de coagulación, ya
que es poco frecuente que un paciente de estas características presenta
un IAM y, si fuera posible, corregirlo antes de la terapéutica endovascular.
Programaría la misma con protección farmacológica (AAS,
Clopidogrel, Inhibidores IIb-IIIa, Heparina, vasodilatadores) y protección
mecánica ( X-Sizer, Percusurge o filtros).
Usaría inhibidores IIb-IIIa unas cuantas horas previas al procedimiento
y no fibrinolíticos. Lo más probable que al momento de la angiografía
seguiremos viendo trombos, aunque con la esperanza que sean de menor cuantía.
Usaría X-Sizer para trombo-aspiración y no Percusurge, ya que
el mismo produce más isquemia, no esta disponible hoy y es más
cómodo su uso en By-Pass. Usaría vasodilatadores en forma muy
generosa (NTG hasta Adenosina) para minimizar que el desprendimiento de material
tapone la microvasculatura. Si el trombo finalmente desaparece en la angiografía
(aunque sabemos que no debería desaparecer del todo), creo que planificaría
una ATC con balón solo y dejaría el implante de stent para
el caso de una reestenosis, la cual encontraría un territorio menos
embolígeno. Si planeara stent primera instancia, no sería impensable
un wallstent, ya que con malla más cerrada, minimiza la embolia.
Creo que el problema de balón solo, balón más stent,
stent directo o sus variables es secundario frente al manejo del trombo endovascular.
Espero ver pronto la resolución de este gran dilema.
