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26 de octubre del 2020

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Angioplastia ilíaca

Sugerencias

Autor: Esteban Mendaro
Sugerencia: Creo que este paciente puede mejorar su claudicación con un ATP iliaca como único tratamiento. Si no mejora, puede proponerse un By pass fem-pop.
Aunque parezca simple, una ATP en bifurcacion iliaca y, sobre todo en el origen de la arteria iliaca externa, presenta riesgo de disección y trombosis aguda.
Personalmente, haría un abordaje homolateral y, sin predilatar, implantaría un stent autoexpandible(Wallstent, SMART, Dynalink, SelfX, etc)cubriendo el tercio distal de la iliaca común y la lesión de la externa. Si se logra un buen resultado, terminó el procedimiento. Si existe lesión residual significativa, habría que post dilatar a baja presión y solo dentro del stent, ya que la disección intimal en este territorio es muy común.

"Jamas subestime una iliaca externa"

Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
Sugerencia: Estimados amigos:
El caso propuesto para la discusión por el Dr. Alvarez Iorio es muy interesante.
En mi modesta opinión se trata de una lesión en tándem que no debería representar un dilema mayor al tratarla con angioplastía con implante de un stent Easy Wallstent (se amolda muy bien a ese segmento), siempre y cuando se tengan precauciones en ciertos puntos, a mi juicio importantes y condicionantes del resultado:
1- La asumo como una sola lesión que involucra las arterias ilíaca primitiva derecha distal e ilíaca externa derecha proximal, comprometiendo el origen de la arteria ilíaca interna derecha con oclusión de la ilíaca interna contralateral.
2- Los vasos están visiblemente calcificados.
3- Existen dos lesiones relativamente cortas y significativas en la arteria femoral superficial derecha proximal y distal.
4- La paciente es relativamente joven.

En base a estas premisas, expreso la conducta que adoptaría en este caso:

Trabajaría en una proyección oblicua anterior izquierda craneal, que es la que mejor me permite desplegar y valorar ese segmento. Predilataría la lesión con balón convencional por varias razones. Primero, la posibilidad de que la ilíaca interna se ocluya con una predilatación cuidadosa son bajas, al igual que la posibilidad de disecar el vaso blanco (la ilíaca externa, principalmente). Segundo, la calcificación visible nos habla de cronicidad, pero también de la posibilidad de que la lesión sea inusualmente resistente al balón. La predilatación nos permite ir modelando la placa y valorando la permeabilidad de la ilíaca interna. Esto tiene la ventaja de que el stent que coloquemos se despliegue casi totalmente y pueda luego ser impactado logrando una aposición correcta. Si se optara por un implante de stent sin predilatación se corren los riesgos de encontrarnos con una placa inusualmente dura que impida la expansión completa de un stent ya liberado (con mayor riesgo de disección de un área no cubierta por stent) o de un desplazamiento parcial de placa que ocluya la ilíaca interna con la imposibilidad de pasar a través de la malla del stent para recuperar la misma. En mi experiencia, cuando se “trabaja” bien con balón ese segmento vascular y no se pierde la ilíaca interna, la misma queda permeable luego del implante de un stent. Si se perdiera o su permeabilidad se amenazara, se puede recuperar perfectamente antes de implantar el stent. No considero apropiado colocarle una guía de protección durante la predilatación, ya que eso aumenta mucho las posibilidades de disección de la ilíaca externa. Estas precauciones las tomo siempre ante una oclusión de ilíaca interna contralateral, ya que la posibilidad de oclusión lleva apareado el riesgo de isquemia aguda de determinados segmentos pélvicos (dolor intenso, enterorragia, hematuria, síndrome de necrosis tisular, sepsis por bacterias entéricas, etc.). En caso de tener que ir al rescate, mi objetivo sería lograr una permeabilidad aceptable, ya que una eventual reestenosis de su origen dará el tiempo necesario para el desarrollo de colaterales parietales y viscerales. Una vez lograda la predilatación, implantaría un stent Easy Wallstent, cubriendo todos los segmentos injuriados por balón y logrando una completa aposición del mismo mediante insuflados con balón dentro del mismo, tratando de no excederme de los límites proximal y distal.
Una vez finalizada la angioplastía, es probable que la paciente mejore mucho, pero ella es relativamente joven y las lesiones de la femoral superficial son cortas y muy accesibles, por lo que las trataría con angioplastía en 7 a 14 días, con el objeto de brindarle la mejor calidad de vida posible. Obviamente, consideraría revisar al miembro inferior izquierdo, cuyas imágenes no he podido analizar. Demás está decir que le daría el alta tratada con aspirina y cilostazol, de no existir contraindicaciones.
Saludos,
Dr. Gustavo R. Bonzón

Autor: Marcelo Cerezo
Sugerencia: En referencia al caso clínico, creo que a pesar que es una lesión de bifurcación, no me parece en este caso, que pudieran suceder graves complicaciones. No obstante, considerando el calibre de esa hipogástrica, sensiblemente mayor que la hipogástrica contralateral, trataría de conservarla. Sería importante considerar que existe riesgo cierto de pérdida del ostium, por la misma angioplastía, ya sea por un segmento de placa, o por compresión extrínseca del ostium por parte del stent. A pesar de los calibres diferentes de ilíaca común y externa, utilizaría en esa posición un stent expandible por balón tipo Jostent o Palmaz. En posición ilíaca, realmente los prefiero. Me gusta la fuerza radial que consiguen. Además, por el hecho de que prefiero en esta posición la angioplastía primaria (es decir, sin predilatación) cuando no son lesiones suboclusivas u oclusivas, trato de no utilizar stents autoexpandibles. He utilizado stents autoexpandibles en posición ilíaca muchas veces, los mas recientes, Smart de Cordis, Self X de Jostent, Dynalink de Guidant, "copian" muy bien la anatomía arterial, pero no me convencen por su menor fuerza radial.Además no me permiten la recaptura en caso de malposicionamiento. El Wallstent de B.Scientific tiene un foreshorterning realmente notable. En una ocasión, me quedó prácticamente sin cubrir, una lesión de 30 mm de largo, con un stent de 60 mm de largo. La Compañía resolvió de buena manera este hecho, con el Easy Wallstent, que puede ser recapturado en la vaina, una vez liberado, aproximadamente, hasta un 50%, aunque también tiene un gran foreshorterning. El stent autoexpandible que mayor fuerza radial posee, para esta posición, es, sin duda, el Symphony de B.Scientific, de nitinol, con mucho espacio entre los struts, dado que su trama es muy abierta, justamente esto ha generado varios reportes en que se menciona la proliferación miointimal y reestenosis a traves de esos espacios. Por el mecanismo de liberación que posee el Symphony (de pistola) sugiero apoyar el mismo, una vez posicionado el delivery correctamente en la lesión, sobre el muslo del paciente, de manera de "gatillar" con "apoyo", dado que la tendencia, con una "pistola" es de sostenerla "en el aire", con lo que, el extremo del delivery puede desplazarse durante el implante (misma sugerencia para el Memotherm). He visto a los franceses (Michel Henry-Max Amor) tratar este tipo de lesiones por vía contralateral, con kissing balloon-stenting, para preservar ambos ostium, ilíaca externa e interna. Me parece un exceso. Para terminar con el tema de la hipogástrica, he ocluido mas de una docena de veces este vaso, uni o bilateralmente, en el transcurso del tratamiento endovascular de A.A.A. complejos (con aneurismas ilíacos asociados). Afortunadamente, los resultados obtenidos concuerdan con las publicaciones internacionales..Realmente, a excepción de 1 o 2 pacientes con claudicación glútea persistente, nada sucedió. Pero en este caso estamos tratando un "claudicador gemelar", y sería grave que a partir de este tratamiento se genere un "claudicador glúteo"...
En referencia a las calcificaciones mencionadas en las imágenes, no me parecen tan severas como para generar una complicación tipo "perforación" de la pared del vaso. No obstante, abordaría este caso, con la seguridad de tener en Stock, un stent forrado...
Los lechos distales me parecen suficientes como para asegurar un "run off" aceptable.
Espero la resolución de este caso
Una vez mas felicitaciones a Carlos Alvarez Iorio y equipo por tan excelente página web.
Saludos cordiales

Dr. Marcelo H. Cerezo

Autor:Claudio Schönholz
Sugerencia: “Coincido plenamente con lo expresado por el Dr.Mendaro.El tratamiento endovascular de las arteria iliaca externa esta asociada a un exito inicial elevado y a una incidencia de reestenosis elevadisima. El comportamiento de estas arteria es similar al de la femoral superficial.
Si bien se trata de una lesion en la bifurcacion iliaca no parece haber riesgo de occlusion de la arteria hipogastrica y a pesar de cruzar este vaso con el stent es muy probable que se mantenga permeable.
Por ultimo y tal vez mas importante que el tratamiento endovascular,la correccion de los factores de riesgo y un ejercicio programado que van a mejorar al paciente en forma significativa.”

Autor:Oscar Mendiz
Sugerencia: Mi táctica posiblemente hubiera sido un acceso contralateral con un introductor flexible 7-8 French y usando un alambre guía .035" o .018" de intercambio. Hubiera tratado con balón ambas lesiones de la femoral superficial (los stents los utilizamos allí para los resultados subóptimos, aunque no somos muy temerosos de su uso).
Probablemente hubiera tenido que predilatar la ilíaca inicialmente para tener buen flujo distal, si no hubiera sido necesario, lo hubiera realizado luego de finalizar la femoral superficial y hubiera tratado la lesión de la bifurcación ilíaca con implante de Stent (probablemente un Precise .018", un Smart convencional o un Memotherm probablemente 7.0 u 8.0x40 mm)
Respecto a la hipogástrica, es casi seguro que no hubiera hecho nada con ella a menos que se ocluyera luego del Stent.
Creo que una limitante de esta táctica pudiera haber sido que la paciente tiene vasos finos (parece en la angiografía) con una bifurcación con ángulo bastante cerrado y enfermedad de la aorta terminal. Si bien los introductores son flexibles, suelen distender el carrefour y los pacientes suelen sentir cierto disconfort.
Por supuesto que le hubiera sugerido AAS + Clopidogrel, que deje de fumar y que controle el resto de los factores de riesgo y que camine.

Autor: Ernesto Marcelo Torresani
Sugerencia:Sin duda es muy probable que esta paciente mejore sólo con angioplastia iliaca. Si esto no fuera asi en un segundo acto pudiera realizarse angioplastia de la femoral superficial. Con respecto a la angioplastia iliaca creo que en este caso existen 3 problemas potenciales:
1º )Oclusión de la iliaca interna: creo que hay poca probabilidad de que suceda, y si asi fuera baja probabilidad de tener eventos isquémicos relacionados con su oclusión debido a la ya presente circulación colateral desde las lumbares y mesentérica inferior hacia el lado izquierdo y probablemente derecho),
2º)Dificultad en la dilatación de la lesión: debido a la evidente cronicidad y presencia de calcio. Debido a esto creo que no debiera utilizarse Stent primario. Si esto sucediera contamos con pocas soluciones posibles, probablemente en breve Cutting Balón periférico.
3º)Disección extensa: relacionada con la dificultad en la dilatación. Por esto tampoco colocaría Stent primario para poder adecuarlo a esta eventualidad.
Creo además que en estas arterias siempre hay que colocar Stent debido a que tienen una pared de por si gruesa y además engrosada por la enfermedad de base lo que ocasiona casi siempre disecciones de algún tipo, y cuyo pronóstico es sin dudas mejor con Stent.
Con respecto al tipo de Stent creo que la elección está relacionada con :
a)la longitud a cubrir: según lo sucedido en la angioplastia, si la disección fuese muy larga un Stent autoexpandible(no por autoexpansible sino por largo) es el adecuado.
b)la probabilidad de protrusión de placa: por lo que debiera ser de malla lo suficientemente cerrada como para contener y no tanto como para ocluir la hipogástrica.
Inicialmente optaría por un Stent periférico expandible por balón. Creo que las indicaciones del Stent autoexpansible están relacionadas con: zonas compresibles, pliegues de flexión o lesiones muy largas. Finalmente creo que la probabilidad de perforación comentada por el Dr. Cerezo se relaciona con una dilatación inadecuada(por balón muy grande)y no por la presencia de calcio; si se utiliza una técnica adecuada creo que esta posibilidad es muy remota.

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