ultima actualización
26 de octubre del 2020

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Angioplastia ilíaca

Estrategia

La estrategia fue solucionar en Primera instancia la lesión Iliaca Primitiva Derecha y en segunda instancia la Femoral Superficial.( Por la técnica a emplear, porque quizás con la ATP solo de la iliaca alcanzaba para mejorar la capacidad funcional a la marcha.)
Para tratar la lesión de la Iliaca Primitiva que se extendía a la Externa e involucraba la Iliaca Interna, elegimos realizar ATP con stenting provisional y protección a la Iliaca Interna., con realización de Kissing Balloon y según el resultado stenting, preferíamos Balloon-expandible por la posibilidad de atravesar sus struts mas fácilmente para dilatar potencial estenosis severa residual de la iliaca interna por desplazamiento de placa o encarcelamiento por el stent.

Técnica

Se realizo el procedimiento utilizando ambas vías Femorales.
Por la Femoral Izquierda se coloco un sheat 6 Fr, a través del mismo se avanzo un cateter diagnostico preformado para abordaje controlateral. Una vez canulada la Iliaca Primitiva, se introdujo una Wire Amplatz 0,035 Extrastiff que se avanzo distalmente; se retiro el catéter diagnostico y se avanzo un sheat largo ( 90 cm) 8 Fr, malla metálica.
Por la Femoral Derecha se coloco un Sheat 7 Fr 23 cm(para usarlo como sheat protector si colocábamos Stent)Foto1,se realizo test angiográfico por el Sheat contralateral Foto2, y se utilizo un sistema coronario wire 0,014 , extrassuport,300cm,la que se avanzo selectivamente a la Iliaca Interna. Por la misma se avanzo balloon Coronario Bypass Speedy 6,0 de diámetro por 20mm.
Por el lado derecho se avanzo un balloon periférico " Blue Max" 6,0 por 40 mm,Foto3.Se realizo inflado simultaneo cuidando que el balón en la Iliaca Interna no sobresaliera del ostium.Foto4 y 5
El test diagnostico mostró buena luz de la iliaca primitiva y externa pero también una estenosis ostial significativa de la Iliaca Interna por diseccion.Foto6.Realizamos un nuevo inflado simultaneo, mas prolongado foto7 obteniéndose mejor imagen angiografica,y posteriormente dilatamos estenosis en 1/3 medio de Iliaca Externa que habíamos subestimado en el estudio diagnostico Foto6Flecha inferior. La lesion quedo bien dilatada con disección linealfoto8, repitiéndose un nuevo inflado mas prolongado, mejorando el resultado.
Se decidió finalizar el procedimiento por la aceptable imagen angiografica, la ausencia de gradiente lesional y no colocar Stent pues la imagen de disección de la Iliaca interna nos hacia temer mas que al inicio del procedimiento el perder dicha arteria. Foto9.

Evolución

La paciente consulta a los 2 meses por claudicación invalidante y el reestudio mostró obstrucción total de la Iliaca Externa proximal Foto 10 visualizándose el lecho distal a partir de la Femoral Comun por colaterales de la Iliaca Interna.Foto11.En el ostium de esta persistía la imagen de la disección inicial con estenosis aparentemente significativa Foto 10.

En nuestro servicio e n prácticamente el 100% de los casos a nivel Iliaco colocamos Stents
Creemos que cuando la Iliaca Interna es única hay que preservarla ante las potenciales graves complicaciones de su oclusión.
A pesar que hemos colocado Stents largos a nivel iliaco involucrando la Femoral común, somos conservadores si existe chance potencial de puente Femoropopliteo en el futuro.
La presencia de gran carga de trombo incrementa el riesgo de complicaciones y frecuentemente no son fáciles de solucionar las embolias distales.
Teniendo en cuenta que se trataba de una oclusión muy larga(12-14cm) pero fundamentalmente que involucraba la Femoral Común, nos pareció que el caso a pesar que se podía solucionar por vía percutanea, tenia mejor solución y pronostico(costo / beneficio) con Bypass Iliaco-Femoral por vía extraperitoneal y si este no solucionaba su incapacidad funcional a la marcha eventual Bypass Femoropopliteo, considerando que la arteria femoral superficial era fina ateromatosa calcificada con lesiones en tandem, todo lo cual pronosticaría una alta tasa de reestenosis.
Si la paciente hubiera tenido contraindicación quirúrgica o alto riesgo la indicación de tratamiento percutaneo hubiera sido electiva.
La paciente realizo ínter consulta con el Dr Mendiz quien la conocía de su pueblo(Ciudad) natal Carhue, quien decidio que el mejor tratamiento en su experiencia era el percutaneo, realizándolo de la siguiente manera:
Acceso contra lateral 6 French.
Crossover.
Recanalización de la obstrucción con un catéter piloto y una guía Terumo .032" ("J")
Cambio por guía de intercambio (Amplatz)
Cambio del introductor por un contralteral (Cook) 8 French.
Dilatación de la ilíaca con balón 5.0x40mm
Embolia de la femoral superficial resuelta con aspiración con el mismo introductor.
REcanalización de la femoral superficial con similar técnica.
Dilatación de las lesiones de femoral superficial con balón de 5.0x40mm con buenos resultados.
Implante de un stent Smart 7.0x40mm en la ilíaca externa derecha.
Dilatación con un balón 6.0x40mm.
Implante de un segundo stent Smart 8.0x80mm en ilíaca externa y primitiva cubriendo la ilíaca interna.
Dilatación con balón 7.0x40mm.
Buen resultado.
En la inyección en oblicua homolateral observo obstrucción residual importante en el origen de la femoral superficial, que dialté en dos oportunidades con balón 5.0x20mm (se pincharon dos balones con el calcio).
El resultado angiográfico creo que es muy satisfactorio y recuperó pulso tibial posterior.
Le hemos sugerido AAS y Clopidogrel.
Probablemente se le agregue Pletal e indicaciones acerca de los factores de riesgo.

 

Comentarios finales

Considero que la resolución del caso fue excelente, indudablemente realizada por un operador de gran experiencia, pero quizás el caso merece para del punto de vista docente ser bien productivo, proseguir su discusión en los siguientes ítems.

  1. Comentarios y sugerencias sobre la técnica utilizada en primera instancia por nosotros.
  2. En estos casos de oclusiones largas que involucran la Femoral común con en algún momento la posibilidad eventual de un puente Femorodistal es el tratamiento endoluminal la técnica electiva?
  3. Si uno intenta salvar una oclusión potencial de la Iliaca Interna es mejor un Stent Auto o Balon expandible?
  4. Vale la pena proteger la Iliaca Interna cuando es única?
  5. Cuando hay gran carga de trombos todos utilizan la misma técnica empleada en esta caso?

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

     
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