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28 de marzo del 2020

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Displasia Vascular

Sugerencias

Autor: saúl josé feres barcos
Sugerencia: Aunque se trata de una paciente muy joven esperaría al primer accidente isquémico transitorio para efectuar el tratamiento propuesto.- Además las suplencias de derecha a izquierda están funcionando bien.- Si en cambio la paciente decide correr todos los riegos luego de ser informada, se puede adelantar el tratamiento propuesto.-

Autor: Dionisio Chambre
Sugerencia: Aunque con la angiografia tenemos un diagnostico de una forma de displasia, creo que seria conveniente, mediante biopsia arterial de confirmar el tipo, ya que esto podria eventualmente aportar elementos para el tratamiento sitemico y mitigar el efecto local.
En cuanto a la visualizacion de la angiografia, creo que si deberia tratarse con angioplastia con balón las estenosis renales (eventualmente evitar el implante de stent), ya que podria controlarse mejor la Hipertension y no esperar otro evento. Es obvio que no se va "curar", pero puede mejorar su calidad de vida. En cuanto al aneurisma, no estoy convencido , en cuanto su aspecto angiográfico, que deba tratarse (hallazgo)ni como deberia hacerse. La enfermedad "displasia" engloba toda las aterias en toda su extension y espesor, y en nuestra experiencia al implantar protesis (stent), la tasa de proliferacion celular y su consecuente perdida de luz fue muy alta, lo cual nos indicaria de actuar con la menor injuria posible sibre la pared arterial. En la atreria renal, balon solo, pero en el aneurisma no seria suficiente y un stent graft, la injuria seria mayor. Creo que no deberia tocarse por ahora y tratar de insistir en tener el diagnostico histopatologico para poder tener tratamiento de fondo y "ayudar" con una angioplastia renal

Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
Sugerencia: Realmente, es una paciente muy compleja, que obliga a tomar decisiones importantes.
En cuanto a la revascularización de la carótida interna izquierda, debo coincidir en su necesidad apoyado en un criterio adicional. Obviamente, los pocos trabajos publicados (series reportadas aisladas con escaso número de pacientes) nos hablan de una progresiva tendencia a la oclusión de este tipo de lesiones. Podría adoptar una actitud conservadora respecto a la suboclusion del vaso en cuestión. He tenido varias pacientes con un cuadro semejante, una de ellas totalmente asintomática luego de más de 10 años de diagnosticada la oclusión carotídea por una displasia y existe abundante bibliografía al respecto, incluso del antiguo tratamiento de muchos neurocirujanos que avalaba la ligadura quirúrgica de la misma ante una comunicante anterior o posterior homolateral funcionante. No me preocuparía en demasía una eventual oscilación brusca de la presión arterial (y el eventual ACV o AIT) ante una comunicante anterior de tan buen calibre, funcionalmente muy complaciente, con excelente cobertura de ambos territorios carotídeos a través de la misma y sin indicios de displasia incipiente en la carótida interna derecha, dado que debo asumir que la curva de autorregulación de Straamgard del flujo cerebral en una paciente tan joven tiene que estar intacto. Lo que sí me inclina al tratamiento es que la angiografía me revela que el Polígono de Willis es incompleto en sus ramas posteriores y la imagen del circuito posterior me revela pobreza de la perfusión de las arterias cerebral posterior izquierda y las cerebelosas homolaterales, pese a que la inyección se efectuó selectivamente en la vertebral izquierda. Si la angiografía hubiese revelado que la comunicante posterior izquierda perfunde adicionalmente el territorio carotídeo izquierdo intracraneano, no trataría la carótida interna izquierda, asumiendo que puedo aceptar su oclusión al tener dos fuentes de perfusión al hemisferio cerebral izquierdo. Si la angiografía hubiese revelado que el hemiterritorio posterior izquierdo tiene una perfusión apropiada en forma categórica, tampoco la trataría. Pero lo que puedo apreciar me obliga a pensar en dos eventualidades: o la comunicante posterior izquierda no existe o no se visualiza su desarrollo por una cuestión dinámica. Una incertidumbre y riesgo que no estaría dispuesto a asumir en un paciente de mayor edad. En este caso, si dicha comunicante no estuviese desarrollada, es altamente probable que lo haga luego de desobstruir la carótida interna izquierda. Una maniobra que, a mi criterio, hubiese ayudado a disipar esa duda (y a definir mi conducta definitiva), hubiese sido la inyección selectiva en la vertebral izquierda, a un flujo y presión capaces de competir con los que provienen de la comunicante anterior, acompañada de compresión transitoria de la carótida común izquierda durante 10 segundos. Entonces, en mi opinión, no existirían inconvenientes en planificar el procedimiento de angioplastía y efectuar dicha maniobra previamente. Si se corrobora buen flujo por comunicante posterior izquierda, se puede desistir. Si no se lo corrobora, se sigue adelante con lo planeado. Así como está planteado el caso, debo coincidir con el presentador en la necesidad de tratar con angioplastía con balón dicha lesión, teniendo en cuenta un dato importante, en mi opinión: la porción displásica del segmento intrapetroso debe ser tratada con un balón no complaciente del diámetro exacto. La carótida a ese nivel no es distensible, algo que es necesario en cierta medida para tratar lesiones displásicas, del tipo que sean, para producir la desorganización suficiente de las fibras anómalas y romper los puentes intercelulares musculares lo más posible, apoyados en la resistencia del estroma de sostén, que nos da la distensibilidad necesaria, inclusive siendo necesario llegar hasta casi el límite de la distensibilidad de la adventicia. A nivel intrapetroso, un balón semicomplaciente o complaciente que exceda el diámetro del vaso, procederá a efectuar una lesión del tipo de una atricción o aplastamiento de la pared del vaso, con la correspondiente reacción proliferativa de las tres capas del vaso, si bien la media suele ser pobre y poco reactiva a ese nivel. Existen autores americanos con vasta experiencia que prefieren utilizar stents expandibles con balón en las lesiones ateroscleróticas o displásicas del segmento intrapetroso, como los stents Multilink o AVE. De todas formas, si el diámetro y tipo del balón utilizado para tratar esa porción son los apropiados, sumado a una posibilidad técnica de un adecuado despliegue de un stent como el planeado (de ser necesario su uso), no tendría mayores inconvenientes en utilizarlo, dado el importante segmento extracraneano a cubrir. No utilizaría dispositivos de protección cerebral por dos motivos: primero, porque la extensión de la lesión me obligaría a ir muy distalmente con el mismo, prácticamente hasta el codo anterior, con el riesgo de isquemia severa o disección del origen de la arteria central de la retina izquierda (con la eventual amaurosis unilateral resultante) y, segundo, los estudios anatomopatológicos sobre los que se basa el desarrollo de los devices de protección se refieren a lesiones ateroscleróticas, no displásicas, con casi nula incidencia de partículas, cristales de colesterol o trombos agregados.
Respecto a las lesiones renales, mucho me temo que es mandatorio proceder con angioplastía con balón (de más de 20 mm de longitud, de ser posible) de la rama prepiélica de la arteria renal derecha. La imagen es la de una típica displasia y, afortunadamente, no veo en ese riñón imágenes compatibles con estenosis de rama. Tampoco me impresiona que reúna criterios claros que permitan diferenciar un pequeño aneurisma (considerar los diámetros de referencia) de una pequeña ectasia post-estenótica. Debería asumir que el tratamiento cuidadoso con balón convencional nos podría dar una permeabilidad alejada superior al 89 o 90 %. En cuanto al riñón izquierdo, en lo personal, me plantearía seriamente, una vez controlada la lesión del riñón derecho, en proceder a la nefrectomía izquierda, por las siguientes razones: tiene aneurisma renal y multitud de estenosis de ramas secundarias y terciarias, aparte de displasia incipiente en arteria renal principal izquierda, todas ellas causas de activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona progresivo. Es un riñón que sólo va a perjudicar el pronóstico de la paciente al perpetuar el circuito de hipertensión renovascular (afectando al contralateral recuperable) y es prácticamente intratable desde el punto de vista endovascular.
Respecto a los vasos viscerales, me da la impresión de estar ante un nacimiento tipo 5, es decir un tronco común de arteria gástrica izquierda y hepática común modificado por una probable oclusión (que las imágenes no me permiten discriminar), con origen independiente de la arteria esplénica y un origen convencional de la arteria mesentérica superior. En el resumen clínico no se mencionan antecedentes de la paciente respecto a clínica de isquemia territorial, por lo que asumo lo siguiente: la circulación hepática, gástrica, duodenal, pancreática, yeyunoileal y colónica deben ser suficientes. Como no he visto la angiografía de la arteria mesentética inferior, la ausencia de clínica compatible con isquemia yeyunal, ileal o cólica derecha, me hace presumir que está permeable y que la arcada de Riolano se está haciendo competente para perfundir los hasta los ramos ileales, lo que me permitiría tomarme el tiempo necesario para su evaluación completa. Si no fuera así y fuese menester proceder rápidamente, lamento decir que mi experiencia en angioplastía mesentérica se limita a lesiones ateroscleróticas, con una sola lesión de etiología dudosa tratada. En todos los casos que he tratado, la clínica de isquemia intestinal ha sido clara o muy sugestiva. Sin embargo, a la decisión de tratar una estenosis de arteria mesentérica superior con stents proximales y balón distal, como sería este caso, la avalaría ante la necesidad de asegurar la perfusión de los ramos yeyunales anterógradamente y proteger su eventual perfusión retrógrada a través de la arcada de Riolano en caso de reestenosis intrastent proximal no pasible de tratamiento endovascular.
En cuanto al aneurisma de la arteria esplénica, un stent graft podría ser de utilidad y me inclinaría por esa posibilidad más adelante cuando, controlados los valores de presión arterial, la posibilidad de ruptura se aleje y se pueda transformar en una indicación electiva y programada, dado que no será un procedimiento sencillo por la curvatura del origen de la arteria esplénica y la relativa falta de flexibilidad de los stent grafts, que podrían resultar en un kinking inducido por el stent distal al sitio del implante, con la consiguiente isquemia esplénica residual.

Autor: Luis Lemme-Phagos
Sugerencia: como uds. comentan es un caso complejo e interesante... con respecto al tema cerebral puntualmente cabe distinguir dos temas diferentes: el primero referido a la ausencia de diagnóstico etiológico del hematoma que aparentemente tendría localización atípica por lo que requeriría de un nuevo control pero por RM para descartar un cavernoma y/o anomalía de drenaje venoso y por angio digital para descartar que sea un caso de malformación críptica que por compresión del mismo hematoma no haya sido opacificada en el primer examen... el segundo es la imágen de la carótida izquierda que más allá de corresponder a una enfermedad del tipo de las diosplasias fibromusculares tambien podría ser una diseccion secundaria a la misma... basta solo con este antecedente para indicar una terapia antiagregante preventiva lo cual debería ser efectuado una vez resuelto el tema del hematoma cerebral... en cuanto a la indicación de una angioplastia y stent en ese vaso creo que ser}ía conveniente aguardar y efectuar un cvontrol angiográfico diferido ya que de ser una diseccion probablemente presente un grado importante de recanalizacion ulterior que haga dejar de lado la indicacion de revascularizarla...

Autor: Ernesto Marcelo Torresani
Sugerencia: Creo que en principio debiéramos cuestionarnos el diagnóstico de displasia vascular(anomalía en el desarrollo)y pensar que se trata de una vasculitis debido a que hay una afectación múltiple,en una paciente sin evidencias de malformación congénita compleja;es probable que en el futuro muchos de los casos que hoy encuadramos como angiodisplasias a la luz de nuevos test podamos encuadrarlos también en el contexto de las vasculitis.Dentro de los cuadros que hoy conocemos creo que este encaja bien en el de enfermedad de Takayasu.
Desde el punto de vista clínico la paciente consulta por una complicación de su HTA con evidencias claras de estenosis severa de arterias renales bilateral por lo que creo que esto debiera solucionarse en primera instancia.Cuando abordamos pacientes con Takayasu la respuesta a la angioplastia no es como en la angiodisplasia renal ya que son lesiones resistentes a la dilatación y con frecuencia debe colocarse Stent para obtener un buen resultado;creo además que previo a la misma debiera chequearse la eritrosedimentación y proteína C reactiva solo con fines de seguimiento longitudinal(ya que aunque los mismos estuvieran en valores normales no descartan el diagnóstico)y administrarse corticoides a dosis apropiadas.Luego de esto solo haría seguimiento con angioresonancia o TAC helicoidal del aneurisma de arteria esplénica y si este creciera pensaría en una solución endovascular o quirúrgica.Con la arteria mesentérica superior no haría nada por el momento(es muy común que en el Takayasu esta se ocluya y compense a través de la mesentérica inferior).
Con respecto a la arteria carótida interna izquierda la decisión del tratamiento la basaría "inicialmente"en el resultado de una prueba de perfusión cerebral con SPECT y acetazolamida o adenosina,ya que es una placa muy larga con grandes chances de disección durante la angioplastia y sin dudas altas chances de reestenosis,no olvidando la posibilidad de que pudiera retrogradar con tratamiento corticoide.

Autor: Oscar Mendiz
Sugerencia: Realmente es un caso poco frecuente y muy complejo; sobre el cual no puedo volcar gran experiencia.
En principio, dando una ojeada sobre las opiniones previas diría que:
Estoy de acuerdo en la estrategia de revascularización de las arterias renales y la técnica planteada. Sin embargo con respecto a la carótida, trataría de aclarar las dudas que plantea el Dr Luis Lemme, antes de invadirla ya que no estoy muy seguro de los beneficios, y si lo estoy acerca de la complejidad de la angioplastia.
Si hubiera que hacerla, cosa que dudo, la planearía con protección distal y no tendría inconvenientes en usar stents balón expandibles ya que son lesiones bien altas en un vaso con cierta tortuosidad.
El aneurisma de la esplenica, lo seguiría evolutivamente y si crece se podría intentar con un stent graft o cirugía con un cirujano hepático experimentado.

Autor: Claudio Schönholz
Sugerencia: El caso clínico Displasia Vascular me parece muy interesante.
Antes que nada me permito disentir con ustedes en la interpretación de
algunas imágenes:
Creo que la paciente tiene una estenosis post-ostial del tronco celiaco con dilatación post-estenotica o aneurismática asociada a una trombosis de la arteria hepática en su origen. Las arterias que se opacifican en la angiografía mesentérica y que luego fueron cateterizadas superselectivamente, son las arterias pancreático duodenales inferiores que se anastomosan con las pancreático duodenales superiores, ramas de la arteria gastroduodenal, para revascularizar la arteria hepática propia como fenómeno compensatorio a la estenosis y trombosis descripta previamente.
La arteria hepática derecha que nace de la A. mesentérica se presenta como variante anatómica en aproximadamente un 20% de los pacientes y tiene un aspecto angiografico diferente.

Con respecto al tratamiento:
1)La lesión carótida izquierda se comporta como una oclusión completa
desde el punto de vista hemodinámico y parece estar bien tolerada por la paciente. Es una lesión larga que se extiende hasta el ingreso al canal carotideo Creo que no esta indicado el tratamiento en el momento actual ya que si se trata de una disección asociada a displasia vascular, con tratamiento antiagregante probablemente evolucione favorablemente.
Si la paciente presentara síntomas no hay duda que el tratamiento de elección seria el endovascular ya que la cirugía tan alta esta asociada a muchas complicaciones.
En ese caso usaría un balon no mayor a 4 mm de diámetro y evitaría el uso de stent salvo disección con compromiso hemodinámica que no responda a insuflación con balon prolongada a baja presión para pegar el flap.
Si tuviera que usar un stent no usaría un Wallstent ya que, por su falta de fuerza radial en los extremos y por la localización de esta lesión hasta el canal carotideo, probablemente adopte una configuración en abano a nivel distal.
En el momento actual estamos usando casi siempre el Smart Stent de Cordis que si bien no tiene un sistema de liberación tan bueno como el Wallstent Monoraíl ya viene en 5 Fr over the wire

2)Estoy de acuerdo en intentar la ATP renal derecha tratando de evitar colocar un stent.

Claudio Schonholz

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