ultima actualización
23 de enero del 2021
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Paciente de sexo femenino de 38 años derivada a nuestro servicio para
realizar arteriografia cerebral por presentar un hematoma frontal derecho,
diagnosticado por T.A.C..
Internada en una Clínica de nuestra ciudad por cuadro de cefalea intensa
de tres días de evolución con vómitos, sin foco motor
en extremidades y con hipertensión arterial severa 230/120.
Antecedentes de hipertensión conocida de 45 días previos, aunque
en el interrogatorio surge que la paciente sufre de cefaleas de muchos años
de evolución.
Al estar realizando la misma y luego de explorar
el sistema carotideo derecho (fotos1,2,3,4,5), se comprueban dos hallazgos,
en primer lugar se descartan
malformaciones vasculares en el mismo y en segundo lugar se visualiza el
sistema carotideo izquierdo intracraneano a través o via comunicante
anterior, por lo que hace suponer una obstrucción subtotal o completa
de la arteria carótida interna izquierda, ésto se confirma
al completarse el estudio de los vasos de cuello donde se halla una obstrucción
segmentaria de la arteria carótida interna izquierda desde el tercio
proximal hasta que la arteria ingresa al cráneo (fotos 6,7,8), por
la imagen angiográfica se trataba de una enfermedad displásica.
Las Art.Vertebrales y el Sistema Vertebrobasilar eran normales (fotos 9,10,11).
Debido a los antecedentes de hipertensión, se decide en el mismo acto
realizar una arteriografía renal y de los vasos esplácnicos.
Se comprueba obstrucción severa de una rama superior de la arteria renal derecha, con un pequeño aneurisma. (fotos 12,13, 14) Imagen proximal de la arteria renal izquierda compatible también con angiodisplasia, con aneurisma antes de subdividirse en sus ramas intraparenquimatosas que también presentan obstrucciones críticas por angiodisplasia. (fotos 15, 16). La arteria hepática (que nace del tercio proximal de la arteria mesentérica superior) aparenta estar ocluida (foto 17). La arteria mesentérica superior presenta obstrucciones compatibles también con angiodiplasia (foto 18). En la arteria esplénica se comprueba un aneurisma (ésta arteria nace sola de la pared anterior de la aorta en posición del tronco celíaco) Foto 19.
Creemos que es una paciente compleja, portadora de una displasia arterial que involucra
varios territorios vasculares( carotideo, renal, mesentérico,
esplénico) , donde su Hipertensión Arterial, de clara etiología
renovascular fue el factor desencadenante de su A.C.V( Hematoma Frontal).
La displasia Renal estenotica -aneurismática aparenta tener características
diferentes en ambos riñones. Es predominantemente estenotica a derecha,
y a Izquierda es estenotica -ectasica pero también con severo compromiso
difuso estenotico de la vasculatura intra parenquimatosa.
Consideramos puede plantearse la Angioplastia de la Arteria Renal Derecha
(Rama Superior que irriga la mayor parte del parénquima ipsilateral
) fundamentalmente pensando en prevenir la perdida de dicho riñón(
mas que como tratamiento de su Hipertensión Arterial) teniendo en
cuenta primordialmente el severo y difuso compromiso vascular renal controlateral.
Como en la mayoría de las lesiones displasicas renales intentariamos
Angioplastia con balon y stent provisional.
Las lesiones de la A. Mesentérica no son pasibles , a nuestro criterio
de tratamiento endovascular ni quirúrgico.
A nivel Carotideo, la severa estenosis segmentaria de la Art. Carotida Izquierda
que constituyo un hallazgo del estudio, fue compensada por el Polígono
de Willis via Rama Comunicante Anterior. Dicha lesión involucra el
segmento Cervical de la Carotida Izq, hasta el canal Raquídeo.
La pregunta es si se justifica o no revascularizarla?
A pesar que la paciente evoluciona asintomático, pensamos que bruscas
oscilaciones de la Presión Arterial pueden hacer claudicar las suplencias
vasculares del Polígono y provocar una T.I.A o un A.C.V isquemico
por lo que a nuestro criterio en primera instancia estaría indicada
la revascularización.. Por ser una estenosis segmentaria alta fuera
de las posibilidades quirúrgicas estaria indicada la terapia endovascular.A
pesar que las lesiones displásicas no son en general potencialmente
embolizantes esta relatado en la literatura casos de embolia por lo que planteamos
realizar una Angioplastia con balon , protección cerebral y stent
provisional.( en caso de resultado suboptimo con balon utilizaríamos
Easy Wallstent 6mm de diámetro por 70mm de longitud que para un diámetro
arterial calculado de 4mm tendría 109mm de longitud)
Por ultimo ,deberíamos tratar con un stent graft el Aneurisma Proximal
de la A. Esplénica ,si tenemos en cuenta la relativa alta frecuencia
de ruptura?.
La complejidad del caso nos convenció para consultarlo, tener la opinión
de nuestros colegas intervencionistas, poniendo a consideración nuestra
propuesta terapéutica