Displasia Vascular

Historia Clínica

Paciente de sexo femenino de 38 años derivada a nuestro servicio para realizar arteriografia cerebral por presentar un hematoma frontal derecho, diagnosticado por T.A.C..
Internada en una Clínica de nuestra ciudad por cuadro de cefalea intensa de tres días de evolución con vómitos, sin foco motor en extremidades y con hipertensión arterial severa 230/120.
Antecedentes de hipertensión conocida de 45 días previos, aunque en el interrogatorio surge que la paciente sufre de cefaleas de muchos años de evolución.

Arteriografía Cerebral

Al estar realizando la misma y luego de explorar el sistema carotideo derecho (fotos1,2,3,4,5), se comprueban dos hallazgos, en primer lugar se descartan malformaciones vasculares en el mismo y en segundo lugar se visualiza el sistema carotideo izquierdo intracraneano a través o via comunicante anterior, por lo que hace suponer una obstrucción subtotal o completa de la arteria carótida interna izquierda, ésto se confirma al completarse el estudio de los vasos de cuello donde se halla una obstrucción segmentaria de la arteria carótida interna izquierda desde el tercio proximal hasta que la arteria ingresa al cráneo (fotos 6,7,8), por la imagen angiográfica se trataba de una enfermedad displásica.
Las Art.Vertebrales y el Sistema Vertebrobasilar eran normales (fotos 9,10,11).
Debido a los antecedentes de hipertensión, se decide en el mismo acto realizar una arteriografía renal y de los vasos esplácnicos.

Arteriografía de los Vasos Esplacnicos

Se comprueba obstrucción severa de una rama superior de la arteria renal derecha, con un pequeño aneurisma. (fotos 12,13, 14) Imagen proximal de la arteria renal izquierda compatible también con angiodisplasia, con aneurisma antes de subdividirse en sus ramas intraparenquimatosas que también presentan obstrucciones críticas por angiodisplasia. (fotos 15, 16). La arteria hepática (que nace del tercio proximal de la arteria mesentérica superior) aparenta estar ocluida (foto 17). La arteria mesentérica superior presenta obstrucciones compatibles también con angiodiplasia (foto 18). En la arteria esplénica se comprueba un aneurisma (ésta arteria nace sola de la pared anterior de la aorta en posición del tronco celíaco) Foto 19.

Nuestra interpretación del Caso y orientación Terapéutica

Creemos que es una paciente compleja, portadora de una displasia arterial que involucra varios territorios vasculares( carotideo, renal, mesentérico, esplénico) , donde su Hipertensión Arterial, de clara etiología renovascular fue el factor desencadenante de su A.C.V( Hematoma Frontal).
La displasia Renal estenotica -aneurismática aparenta tener características diferentes en ambos riñones. Es predominantemente estenotica a derecha, y a Izquierda es estenotica -ectasica pero también con severo compromiso difuso estenotico de la vasculatura intra parenquimatosa.
Consideramos puede plantearse la Angioplastia de la Arteria Renal Derecha (Rama Superior que irriga la mayor parte del parénquima ipsilateral ) fundamentalmente pensando en prevenir la perdida de dicho riñón( mas que como tratamiento de su Hipertensión Arterial) teniendo en cuenta primordialmente el severo y difuso compromiso vascular renal controlateral.
Como en la mayoría de las lesiones displasicas renales intentariamos Angioplastia con balon y stent provisional.
Las lesiones de la A. Mesentérica no son pasibles , a nuestro criterio de tratamiento endovascular ni quirúrgico.
A nivel Carotideo, la severa estenosis segmentaria de la Art. Carotida Izquierda que constituyo un hallazgo del estudio, fue compensada por el Polígono de Willis via Rama Comunicante Anterior. Dicha lesión involucra el segmento Cervical de la Carotida Izq, hasta el canal Raquídeo.
La pregunta es si se justifica o no revascularizarla?
A pesar que la paciente evoluciona asintomático, pensamos que bruscas oscilaciones de la Presión Arterial pueden hacer claudicar las suplencias vasculares del Polígono y provocar una T.I.A o un A.C.V isquemico por lo que a nuestro criterio en primera instancia estaría indicada la revascularización.. Por ser una estenosis segmentaria alta fuera de las posibilidades quirúrgicas estaria indicada la terapia endovascular.A pesar que las lesiones displásicas no son en general potencialmente embolizantes esta relatado en la literatura casos de embolia por lo que planteamos realizar una Angioplastia con balon , protección cerebral y stent provisional.( en caso de resultado suboptimo con balon utilizaríamos Easy Wallstent 6mm de diámetro por 70mm de longitud que para un diámetro arterial calculado de 4mm tendría 109mm de longitud)
Por ultimo ,deberíamos tratar con un stent graft el Aneurisma Proximal de la A. Esplénica ,si tenemos en cuenta la relativa alta frecuencia de ruptura?.
La complejidad del caso nos convenció para consultarlo, tener la opinión de nuestros colegas intervencionistas, poniendo a consideración nuestra propuesta terapéutica