ultima actualización
21 de setiembre del 2020
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Edad: 58 Años
Sexo: Masculino
Peso: 97 KG
Derivado a nuestro Servicio desde una ciudad cercana para realizar Interconsulta Clínica
, ya que un ecocardiograma realizado por su médico derivante,
había constatado Hipertensión
Pulmonar Severa (AP: 80 MM HG ), con dilatación de Cavidades
Derechas más Hipoquinesia de Septum. Sin datos patológicos
en Cavidades Izquierdas. Su médico de cabecera interpreto
la Hipertensión Pulmonar como Crónica y probablemente
vinculada etiologicamente a su Colagenopatia.
Al llegar a nuestro nosocomio presenta caída en el baño
que le demando gran esfuerzo para levantarse (por su paraparesia),
apareciendo rapidamente Disnea Severa, Cianosis y Taquicardia.
Del interrogatorio directo surge que el paciente habia comenzado
con Disnea 1 mes antes, progresiva.
Al examen físico: Paciente Taquicárdico, Taquipneico
y Cianótico, con ritmo de cadencia de galope derecho a la
auscultación.
Trae consigo un ECG, RX de Tórax y el informe del Ecocardiograma
antes mencionado.
RX de Tórax
El paciente inmediatamente es trasladado al Servicio de Ecocardiografía para repetir dicho estudio, en la espera presenta bruscamente dolor intenso en antebrazo y mano izquierda, palidez, frialdad e impotencia funcional. Al examen se comprueba ausencia de pulsos en dicho miembro, por lo que además se solicita Ecografía Doppler Color con diagnóstico de Isquemia Aguda de Miembro Superior Izquierdo para topografiar área de oclusión
| DDVD | 4.6 |  |
DSVI | 2.6 | |
F. AC. VI | 35% |
| DDVI | 4.1 | AU. IZ. | 4.2 | F.EY. VI | 60% |
Marcada dilatación de Cavidades Derechas con rectificación notable del Tabique Interventricular, secundaria a Hipertensión Pulmonar severa que no se pudo cuantificar. No se comprueba patología en Cavidades Izquierdas. El VI tiene tamaño y función normales. No hay valvulopatías.
Trombosis Oclusiva de la arteria subclavia izquierda desde el borde izquierdo del esternón que se extiende hasta el tercio medio de la arteria humeral. Esta recibe una colateral que reinstala el flujo hasta la arteria radial pero este es continuo y no pulsatil.
El ECG y la RX de tórax no eran congruentes con el diagnóstico de Hipertensión Pulmonar Crónica , la Disnea Progresiva, sin signos de congestión venocapilar, pulmones claros en la RX de tórax, un patrón ECGRAFICO típico de TEP y un ECO de Hipertensión Pulmonar Severa , planteó el diagnóstico Clínico de TEP masivo. La Isquemia Aguda de Miembro Superior Izquierdo, por Oclusión Embólica Subclavia, fue interpretada como por Embolia Paradojal provocado por un Foramen Oval Permeable con pasaje del Trombo desde Auricula Derecha a Auricula Izquierda por la Hipertensión Media Auricular Derecha Secundaria a la Hipertensión Pulmonar. Con Diagnóstico de TEP Masivo Recurrente y Embolia Paradojal se realiza Arteriografía Pulmonar y arteriografía de Miembro Superior Izquierdo.
El cateterismo Derecho fue congruente con el Ecocardiograma demostrando
Hipertensión Pulmonar con cifras de 85mm de Hg de Presión
Sistólica y demostrando angiograficamente la imágen
típica de un Tromboembolismo Pulmonar Submasivo. (fotos1-2)
La Angiografía selectiva Subclavia confirmó el
diagnóstico de oclusión Subclavia con imágen
típica de oclusión embolica (foto 3)
En primera instancia se realizó la embolectomía quirúrgica
de la A. Subclavia, tratando que la intervención no estuviera
obstaculizada por el tratamiento Fibrinolitico.Se extrajo un extenso
coágulo, restableciendose la perfusión distal con
recuperación del pulso y desaparición de la isquemia.
Traído de Cirugía, es internado en Unidad Coronaria.
| G.R.: 3.950.000 G.B.: 7.200 Glucemia 1.22 Urea: 0.36 Creatinina: 6 Na: 144 K: 3.2 |
 |
CL: 90 LDH: 620 Mu/Mi.(V.N.:230 a 460) CPK: 41 CPK MB: 8 Coagulograma: Normal Plaquetas: 160.000 |
| PH: 7.46 PCO2: 28 E.B.: -1.7 HCO3: 20.1 |
|
CO2 T: 21,0 PO2: 57 SAT 02: 91.1% |
Se inicia tratamiento trombolitico sistémico con el siguiente
esquema.:
STK:250.000 u en 20'- 100.000 ui /hora/24 horas
La evolución clínica fue excelente, mejorando lentamente
su disnea de reposo, normalizando los gases en sangre y el Ecocardiograma
a las 96 horas demostro clara mejoría con respecto al del
ingreso
El mismo día se realizó ECO DOPPLER VENOSO de M>INF
que demostró:
Trombosis Venosa Profunda que compromete al 1/3 distal de la Vena
Femoral Superficial Izquierda, Poplitea , Tronco Tibio Peroneo
y Tibiales. Safenas Internas y Externas permeables. A pesar que el paciente clínicamente habia mejorado, la
presencia de Trombosis venosa profunda en un enfermo con Tromboembolismo
Pulmonar Masivo, donde un nuevo episodio de embolismo podia comprometer
su vida, nos determinó a colocarle un Filtro Permanente
de Vena Cava (foto 4).
El paciente se fue de alta a la semana asintomático en reposo.
El E.T.E. confirmó una comunicación I/A ( F.Oval?)
no pudiéndose confirmar shunt der/izq por no disponerse
de material de contraste ecocardiográfico.
El caso se presenta para mostrar la interesante asociación de estas 2 patologías (TEP Submasivo y Embolia Paradojal), discutir otros diagnósticos diferenciales, evaluar si fué correcta la indicación de Filtro de Vena Cava o hubiera sido suficiente proseguir solamente con anticoagulacion?, si un nuevo ETE mostrara shunt der/izq se justificaria cierre quirúrgico de F Oval?, o previa colocación del Filtro hubiera debido cerrarse por via percutanea ? (Ver Indicaciones de filtro permanente en VCI, Ver Temas de Interes: Embolia Paradojal).
Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui
