Amenaza de viabilidad de miembro inferior derecho
Historia Clínica
Paciente de 65 años de edad, sexo femenino, hipertensa, dislipemica,
diabética, obesa, By-pass Femoro Popliteo Izquierdo hace dos
años, By-pass Femoro Popliteo Derecho en enero de 2000, que
refiere claudicación intermitente bilateral moderada y hace
15 días en forma brusca dolor y frialdad de pie derecho con
dolor de reposo y trastornos en la sensibilidad. Consulta y es derivada
a cateterismo de Aorta y Miembros inferiores.
Medicación
Adalat oro 2/dia - Trental 400 3/dia - Insulina - Cardioaspirina.
Examen Físico
Signos de isquemia en pie derecho con frialdad, palidez, relleno
capilar lento, heridas quirúrgicas en zona inguinal y muslo
derecho, con cicatrices viciosas que retraen la piel y la deforman.
Pulsos femorales presentes. Soplo sistólico en región
inguinal derecha. No se palpan pulsos poplíteos ni distales.
La arteriografía demostró en miembro derecho oclusión
proximal del By-pass Femoro Popliteo con obstruccion subtotal de
la arteria Femoral Superficial a nivel de la anastomosis proximal
del By-pass (imagen 2 y 3), obstrucción subtotal focal (imagen
4)en su tercio proximal con obstrucción total a nivel del
Canal de Hunter (imagen 5), visualizándose distalmente por
colaterales la arteria Poplitea suprapatelar la cual es de mala calidad
por obstrucciones significativas, así como también
el sector infrapatelar (imagen 5 y 6). A nivel distal la unica rama
permeable es la peronea, visualizándose ocluidas ambas tibiales
(imagen 7).
La arteria femoral profunda tiene una obstrucción significativa
en el ostium (imagen 3).
La paciente tenia indicacion de revascularizacion por amenaza de
viabilidad de su pierna derecha. La estrategia quirurgica sugería
realizar un By-pass infrapatelar con vena Safena. Como las mismas
ya habían sido utilizadas para otros tratamientos quirúrgicos
previos se nos consulta la posibilidad de realizar tratamiento endovascular.
El motivo de presentación es conocer si sé esta de
acuerdo en realizar revascularizacion endovascular y en ese caso,
con que táctica, técnica y materiales
Sugerencias
- Autor: Dionisio Chambre
Sugerencia: Pareciera que la necesidad de revascularizar
es indiscutible. La realizacion de un by pass homologo
no es posible (por el uso de las venas)y un by pass con
protesis no es muy viable dada la longitud del mismo
y el run off no suficiente distal.
Creo que la realizacion a través de un procedimiento
endovascular es la posiblidad mas clara y pausible.
La punción contraletral pareciera ser la más
logica y un cross over es factible con esa bifuración
de la aorta. Avanzaria un cateter guía hasta la
ilíaca y usaría material coronario (cuerda
0.014" y balón largo),creo más por
costumbre y además de mayor ductibilidad y mejor
perfil para cruzar la obstrucción de la anastomosis
que no es reciente.
Creo que limitaria el procedimiento a las obstrucciones
de la arteria femoral superficial y creo que no accedería
a las obstruciones/oclusiones por debajo del Hunter ya
que las obstrucciones impresiona como muy difusas en
un vaso fino y con mucha circulación colateral
ya establecida, ya que creo que lo se necesita es la
viabildad de la pierna en primera instancia y tratar
de mantener la circulación colateral y dejar en
segunda instancia una probable claudicación.
Lo que no estoy seguro es en el stent, no por por su
indicación, si no sobre cual sería el más
indicado. Probablemente un stent tipo Wallstent o un
Sel X.
- Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
Sugerencia: Coincido con la conducta
del Dr. Chambré respecto
a que es un caso que tiene indicación de revascularización.
Estamos frente a una angioplastía de salvataje
del miembro, con altas posibilidades de éxito
inmediato, tanto desde el punto de vista angiográfico
como clínico. Respecto a la técnica a
emplear, el abordaje contralateral parece lo más
razonable y coincido con la estrategia propuesta: tratar
de salvar el miembro dilatando al menos las lesiones
del origen y del tercio medio de la femoral superficial.
Si pensamos en implantar stents, probablemente implantaría
un Easy Wallstent en cada lesión, ya que incluso
un stent largo de esas características puede
ser implantado por cross-over. Lo que es preocupante,
desde mi punto de vista, es que la paciente va a regresar
muy pronto. Su comorbilidad es elevada, las posibilidades
de reestenosis son muy altas, la posibilidad de oclusión
precoz de los stents es elevada ante lesiones severas
distales y flujo seguramente lento. Creo que estamos
frente a un dilema respecto a la lesión del
origen de la femoral profunda. La arteria tiene un
desarrollo marcado y es la que brinda toda la circulación
colateral que vemos. Personalmente, preservaría
ese vaso lo más posible asumiendo que, una vez
salvado el miembro, la femoral superficial se va a
ocluir, con o sin stents. Para ello, tendría
muy en cuenta una profundoplastía como protección
alejada de toda la circulación. El eco doppler
sería de utilidad para el seguimiento cercano
y la decisión final.
- Autor: Claudio Schönholz
Sugerencia: Compartimos lo expresado por el Dr.Bonzon.
La arteria mas importante es ,sin lugar a dudas ,la
arteria femoral profunda y hay que asegurarle un buen
flujo.
Todas las maniobras endovasculares sobre la arteria
femoral superficial,aunque con una tasa elevada de
exito tecnico inicial, no suelen durar mucho tiempo.
No estamos de acuerdo en la utilizacion de stents en
la arteria femoral superficial ya que no hay ningun
trabajo que sostenga su uso y nuestra experiencia lo
confirma.
Creemos que lo mas adecuado para esta paciente es la
cirugia convencional asociando profundoplastia y nuevo
by-pass femoropopliteo suprapatelar realizada por un
buen cirujano vascular (Que no falta en Bahia Blanca).
El pronostico sigue siendo reservado y para esta paciente,el
control de los factores de riesgo es fundamental para
evitar o posponer en el tiempo una amputacion.
- Autor: Oscar A. Mendiz
Sugerencia: Mi opinion es concordante
en parte con los anteriores expositores en cuanto a
la gravedad
del cuadro y la necesidad de la revascularización.
Con respecto al método diría que la angioplastia
es la elección, entre otras razones podría
decir que la cirugía ya fracasó (al menos
en el primer intento), y que además no se si
tenía indicación quirúrgica de
entrada, quizá se podrí haber angioplastiado,
ya que tiene enfermedad difusa pero las obstrucciones
a tratar no son tan largas ( al menos eso me pareció).
Respecto a la técnica estoy de acuerdo en el
acceso contralateral, para lo cual utilizaría
un set 7 u 8 Fench de Cook o Terumo; emplearía
además un catéter over de wire o un piloto
e intentaría la oclusión de la femoral
superficial con una guía Terumo punta "J" de
.032" ó .035", tratando de no exagerar
en el intento.
Si la pudiera cruzar trataría de resolver todo
con balón, como dice mi amigo "Claudio" pero
si tengo que utilizar un stent emplearía uno
de Nitinol (Memotherm o Smart).
Si no logro pasar la obstrucción total resolvería
lo proximal y vería si con las colaterales me
alcanzan en agudo y luego trataría de incluir
al paciente en un plan de rehabilitación; si
no resulta cirugía.
Un abrazo a todos.
Resolución del caso
Se decidió realizar Angioplastia transluminal periférica
con vía de acceso contralateral colocandose un Set introductor
de 60 cm de longitud por puncion retrograda en la arteria Femoral
Comun Izquierda llevándose dicho Set hasta la arteria
Femoral Comun Derecha.
A través del mismo se realizan test angiográficos
durante el procedimiento.
Se logró atravesar con una guía Floppy 0.014 de
300 mm de longitud la obstruccion proximal de la arteria Femoral
superficial, llevándose dicha Guía hasta el canal
de Hunter (obstrucción total), se predilató la
obstrucción proximal con balones crecientes hasta llegar
a un balón de 5 mm (Imagen 8 y 10) y tambien la obstruccion
en el tercio medio de la arteria Femoral Superficial con el mismo
cateter Balón. (Imagen 9 y 11)
Luego de la dilatación exitosa de dichas lesiones se intercambio
la guía FLOPPY por una guía CROSS IT a traves de
un cateter Balón OVER THE WIRE pudiéndose atravesar
la obstruccion total a nivel del sector Femoro Popliteo llevándose
dicha Guía a la arteria Poplitea infrapatelar. La obstruccion
total se predilató con balones coronarios pequeños
terminando con un cateter balón de 4 mm por 80 mm de long.
(Total Cross). (Imagen 12, 13 y 14)
Debido a que persistía una estenosis residual significativa
por disección y retroceso elástico a nivel de la
obstruccion en el tercio proximal de la arteria Femoral superficial
se colocó un stent montado sobre un balón de 5
mm de diametro por 25 mm de longitud, impactandoselo a 14 atmosferas.
(Imagen 15)
Previo a la colocación del stent, debido a la proximidad
del ostium de la Femoral Profunda a la zona de implantación
del stent se coloco una Wire FLOPPY 0.014 en dicha arteria para
su protección. Antes de finalizar el procedimiento se
realizo la Angioplastia del ostium de la Femoral Profunda con
Balón de 5 mm por 20 mm de longitud con resultado exitoso.
(foto 16 y 17)
Se concluye el procedimiento en forma exitosa, previamente de
haber realizado un Test angiografico comprobándose permeabilidad
muy satisfactoria de todos los sectores con buen flujo sanguíneo
anterogrado.
La paciente evoluciona con buen resultado clinico ya que desaparece
el dolor de reposo, aumenta la temperatura del pie, además
existe pulso palpable a nivel del hueco Popliteo.
