Angioplastía primaria en el infarto agudo

Historia Clínica

Paciente de 46 años, tabaquista, dislipémico, hipertenso, diabético, que comienza el dia 16/12/00 a las 7:45 hs. con angor prolongado. Ingresa a Uco a las 8:30 hs. con IAM anterolateral en evolución sin repercusión hemodinámica.
ECG de ingreso: R. Sinusal: 86 X` PR: 0.20 QRS: 0.08 injuria subepicárdica anterolateral.
Se inicia tratamiento con AAS, NTG decidiéndose realizar Angioplastía primaria, previo tratamiento con 4 comprimidos de Plavix y 2 ampollas de Reopro como dosis de carga.
Durante el procedimiento se administró una tercera ampolla de Reopro en bomba de infusión a pasar en 12 hs.
Ingresa a la sala de Hemodinamia a las 9:50 hs. comprobándose en la Cinecoronariografía oclusión proximal de arteria Descendente Anterior sin obstrucciones significativas en el resto del árbol coronario.
Se predilató la estenosis con Balón 2.0 y 3.0 y debido a un resultado subóptimo y a pesar de la presencia de imágenes angiográficas compatibles con trombos se procedió a la colocación de un Stent de 3 mm de diametro por 16 mm de longitud, Impactándoselo a 12 atmósferas.
Luego de colocado el Stent se comprueba que la zona tratada se encuentra con muy buena imagen angiográfica, sin estenosis residual, observándose inmediatamente después del segmento dilatado imágenes radiolúcidas compatibles con trombos pero manteniéndose flujo anterogrado TIMI III.

Electrocardiogramas

Capturas de imágenes de la coronaria izquierda

Luego de una espera de una hora en el laboratorio no hubo cambios en la imágen angiográfica así como tampoco en el flujo TIMI III ni otra repercusión hemodinámica. Consecuentemente se finalizó el procedimiento, trasladándose a Unidad Coronaria continuando anticoagulado con Heparina por 24Hs. asociado a Aspirina y Clopidogrel, extrayéndose los introductores a las 24 Hs., dándose el alta a las 48 Hs. sin incidentes y evolucionando a los 30 días asintomático.
Siguió medicado una semana post - alta con Heparina de bajo peso molecular, Aspirina y Clopidogrel por un mes.

Electrocardiogramas Finales

Comentarios

La Angioplastía de lesiones con extensa cantidad de coágulos es un desafío terapéutico para el cardiólogo intervencionista.
Una presencia masiva de coágulos transforma la Angioplastía en un procedimiento mucho mas complejo, incrementando los riesgos de microembolización distal y no reflow.
La medicación antitrombótica con los inhibidores de los receptores II B - IIIA, intra concomitante y post procedimiento ha demostrado ser beneficiosa reduciendo primordialmente la tasa de eventos isquémicos, pero en algunos casos como el nuestro puede ser inefectiva para ayudar a la completa disolución del coágulo.
En algunos centros del mundo, estan en etapa de investigación la utilización de métodos mecánicos de remoción del trombo, ya sea por maceración y succión con device de extracción Transluminal (TEC), aspiración con el sistema Angiojet y/o hydrolyser o la desintegración por ondas acústicas con el device Acolysis.
El resultado inicial exitoso de la Angioplastía se mantiene, a pesar de la persistencia angiográfica de coágulo intraluminal, sin realizarse ninguna instrumentación adicional. Quizás la continuidad de la actividad antitrombótica del Abciximab asociada a los mecanismos fibrinolíticos intrínsecos explique la inhibición del crecimiento del trombo y la resolución espontánea tardía del mismo.