Rol de la angiotc en la detección de hemorragia digestiva aguda

Introducción

La mortalidad varía en 3 – 6 al 19% pero en pacientes inestables o que requieren transfusión mayor a 4 unidades de glóbulos rojos por día puede llegar la mortalidad hasta el 40%.

Consideraciones clínicas

La hemorragia digestiva alta se considera la que se produce por encima del ángulo de Treitz.
La hemorragia digestiva baja es la que se produce distal al ángulo de Treitz.
Sin embargo, según la velocidad del tránsito intestinal, una hemorragia digestiva alta puede presentarse como una hematoquezia y una hemorragia digestiva baja como melena, es decir que la clínica no siempre es clara.
Según la magnitud de las pérdidas podemos considerar:

• Menor de 100 mls por día, en general el paciente está asintomático.
• Mayor de 500 mls por día, en general el paciente ya está taquicárdico e hipotenso.
• Cuando es mayor del 15% de la volemia, el paciente en general entra en shock.

El 75% de las hemorragias en general cesan espontáneamente con medidas de soporte.
El 25% requieren intervención endoscópica, radiológica o quirúrgica.
La identificación del lugar exacto de sangrado es fundamental para el tratamiento.
Hasta ahora, la endoscopia es el método más indicado para diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta.
Sin embargo, la angiotomografia computada está comenzando a ser considerada hoy, un método rápido, no invasivo, y de alta sensibilidad en la detención de la hemorragia digestiva alta.

Metodología diagnóstica en el estudio de la hemorragia digestiva

Endoscopia – medicina nuclear – angiografía convencional – angiotomografia computada. Vamos a referirnos al papel de la angiotomografia computada. Es un método rápido, reproducible, fácil de realizar. Permite explorar todo el abdomen y hasta detectar sangrado en el intestino delgado. Puede también determinar la causa del sangrado. Debe ser considerada una técnica de alta sensibilidad en el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta.

¿Qué tan sensible puede ser la angiotomografia computada?

El primer estudio (24 pacientes) identificó en el 78,9% de los casos el lugar del sangrado. Un estudio de investigación en cerdos demostró que la sensibilidad de la angiotomografia computada en la hemorragia digestiva colónica activa puede llegar a descubrir sangrados de 0.3 mls / minuto, mejor que la angiografía convencional (0,5 mls / minuto).

¿Cuándo realizar la angiotomografia computada?

De inmediato, cuando está sangrando. Cuando se estabilizó y no sangra puede dar un resultado negativo.

Protocolo que se recomienda

Cortes de 1 mm / 0.8 mm. Tiempo de rotación: 0.5 segundos. Flujo de contraste: 4 – 5 cms por segundo. (Bolus tracking venoso: realizar un registro a los 80 segundos). No administrar contraste por vía oral. En general se sugiere agua o no administrar nada. El diagnóstico se realiza en presencia de extravasación del material de contraste en el lumen intestinal; cada vez que se ve una mancha en el intestino debe investigarse. Es fundamental siempre hacer las dos fases, arterial y venosa. Para el análisis vascular, se deben realizar reconstrucciones multiplanares y tridimensionales. MIT (Esto último para identificar la arteria responsable del sangrado). Facilita al angiografista la rápida llegada al vaso responsable.

Causas de hemorragia digestiva aguda alta

• Ulcus gastroduodeenal.
• Várices.
• Mallory Weiss.
• Lesiones paravasculares.
• Neoplasia.

Causas de hemorragia digestiva baja

• Divertículos.
• Angiodisplasia.
• Neoplasias.
• Colitis.
• Lesiones anorectales benignas.

La sensibilidad y especificidad diagnóstica fluctúa entre 80 – 100% según las series.

Limitaciones

• Dosis de radiación en pacientes jóvenes.
• Método de contraste (nefropatía de contraste, alergias).
• Sólo brinda solución diagnóstica, no terapéutica.

Fuentes de error

• Sangrado intermitente (repetir el procedimiento).
• Hallazgos muy sutiles (evaluar con sumo cuidado las imágenes).
• Calcificación y suturas (pueden dar falsos positivos).
• Sangrado en napa (puede dar falsos positivos, por ejemplo en casos de duodenitis).
• Asas intestinales poco distendidas (también puede dar falsos positivos). En esos casos podemos ver hiperdensidades en el lumen.

Resúmen

La angiotomografia computada de 64 cortes es una técnica sensible, rápida y no invasiva, que debe considerarse junto a la endoscopia, como de primera línea en el estudio de las hemorragias digestivas agudas. Debería ser realizada en forma rápida y siempre en dos fases: arterial y venosa. Cuidado con los pitfalls Angiotomografia convencional sólo para el tratamiento.