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28 de noviembre del 2014

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Manejo actual del paciente con Coartación de Aorta: ¿Cuándo indicar cirugía, cuándo angioplastía?

Liliana M. Ferrín
Servicio de Cardiología Infantil, Instituto de Cardiología de Corrientes,
Corrientes, Argentina.

La coartación de aorta [CoA) es una lesión obstructiva de la aorta toráxica proximal en la unión del istmo aórtico con el ductus arterioso y la aorta descendente, dada por una estenosis generalmente membranosa y localizada. Puede estar asociada a un grado variable de hipoplasia del istmo o del arco aórtico transverso siendo esta hipoplasia considerada un tipo de CoA.

El estudio histopatológico muestra deformidad y engrosamiento de la túnica media de la pared aórtica (Figura 1). En niños mayores y adultos, esta túnica media está cubierta por un tejido grueso, avascular, compuesto por colágeno, tejido elástico y escasas células musculares lisas; en neonatos y lactantes, se observa tejido ductal compuesto por fibras musculares lisas que se extienden por la pared aórtica contribuyendo a la obstrucción vascular [1, 2] .

Figura 1: Anatomía patológica de la CoA




Evolución del Tratamiento de la Coartación de Aorta

Librados a su evolución natural, los pacientes con CoA aislada tienen una mortalidad a los 50 años del 90%, secundaria a insuficiencia cardíaca crónica, endocarditis infecciosa, ruptura aórtica, hemorragia intracraneal, hipertensión y/o enfermedad valvular aórtica [1,3] . La prevalencia del aneurisma aórtico es del 10% en la segunda década y del 20% en la tercera década de la vida. [5]

Tratamiento Quirúrgico

La corrección quirúrgica de la CoA ha logrado una significativa mejoría en la sobrevida de estos pacientes, cualquiera sea la técnica empleada: resección y anastomosis término-terminal o anastomosis término-terminal ampliada en las CoA localizadas (Figura 2) y, aortoplastia con flap de subclavia o con parche protésico en aquellas con hipoplasia del arco e istmo aórtico; sin embargo, el riesgo de desarrollar hipertensión arterial, disección aórtica, hemorragia intracraneal, endocarditis o arteritis y muerte pos corrección quirúrgica continúa siendo elevado, sobre todo si la cirugía se realiza después del primer año de vida [1, 2, 4].

La recurrencia de la coartación(reCoA), las complicaciones peri operatorias (dolor, HTA paradojal, bacteriemias, isquemia de la médula espinal, sangrado, etc) y, menos frecuentemente la formación de aneurismas son elevadas cuando se trata de neonatos y lactantes. Actualmente, con los avances en la técnica quirúrgica y el cuidado postoperatorio, se ha logrado una disminución en las tasas de morbilidad y mortalidad quirúrgica de la CoA, con una mortalidad temprana total del 6-8% que cae a 2% en la CoA aislada.

Conte et al. reportaron una sobreviva libre de re-intervenciones a 10 años del 93%, variando en distintas series entre el 88- 95%.
La incidencia de aneurismas en el sitio de la coartación es elevada cuando la técnica empleada fue aortoplastia con parche protésico, llegando al 24% en distintas series [12] y, una vez desarrollado evolucionan a la rotura y muerte si no se corrigen quirúrgicamente.

La reintervención para la reCoA es técnicamente difícil, asociada a una alta tasa de recurrencia, significativa mortalidad (10-20%) y morbilidad elevada relacionada a complicaciones neurológicas, pulmonares, sangrado e isquemia espinal. Sumado a esto el hecho de que habitualmente no se logra la normalización de las cifras tensionales y el daño a órganos blanco subsiguiente.

Figura 2: Resección y Anastomosis término-terminal ampliada




Angioplastia con Balón

La angioplastia percutánea con balón en CoA , fue descripta por primera vez por Singer y col. en 1982 [6] , aplicada en aquellas situaciones en las que la cirugía había sido desalentadora: CoA nativa en neonatos y lactantes graves y, reCoA pos quirúrgica. Aunque estos reportes fueron alentadores en lo que se refiere a la factibilidad, seguridad del procedimiento y resultados inmediatos en cuanto a la reducción del gradiente, las re-estenosis en neonatos y lactantes fueron frecuentes, probablemente debido a la persistencia de tejido ductal activo, al recoil de las paredes elásticas de la aorta y a factores reológicos secundarios a hipoplasia del arco o del istmo aórtico. Rao y col. [7] apoyan la dilatación con balón como procedimiento de elección en neonatos y lactantes gravemente enfermos así como en niños mayores, en su serie no presenta reintervención temprana, y logra disminución inmediata del gradiente de presión a través de la CoA de 39 a 11 mmHg y una tasa de recoartación del 6%.

Los resultados hemodinámicos inmediatos son favorables en todos los estudios, con una reducción del gradiente a <20 mmHg y aumento del diámetro del segmento coartado > 30 % en 78% a 91% en diferentes series para todos los grupos (Figura 3-4). La mejoría de los síntomas causados por la insuficiencia cardíaca y/o la hipertensión [HTA] es inmediata y solo el 6% de los pacientes requirió un nuevo procedimiento [7].

Figura 3: Disminución del gradiente AoA-AoD pos angioplastia

Figura 4: RNM de CoA pre y post angioplastia

La re-estenosis, definida como la aparición de un gradiente > 20 mmHg a pesar de un buen resultado inicial, fue reportada en la mayoría de las series siendo de entre 13% a 27%, mayor en neonatos que en niños mayores. La edad temprana (<1 año), la hipoplasia ístmica, y un diámetro del segmento coartado < 3,5 mm antes o, < 6mm después de la angioplastia, fueron confirmados como factores de riesgo para reCoA [1,8,9] .

La incidencia de a n eurismas pos angio plas tia, actualmente es < 5%, con una evolución libre de complicaciones a 10 años y resolución quirúrgica exitosa. La oclusión de la arteria femoral, descripta antiguamente en el 10-16% de los casos, es mayor también en neonatos y lactantes, pera ha disminuido notoriamente su frecuencia con el desarrollo de balones de bajo perfil y el uso de anticoagulación.

La hipertensión paradojal, frecuente pos corrección quirúrgica, es rara pos angioplastia, probablemente debido a una menor activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, menor manipuleo del arco aórtico y ausencia de dolor. [9-10]

No hay un consenso claro sobre cual es el candidato ideal para angioplastía en CoA nativa. La mayoría de los cardiólogos está de acuerdo en indicar la dilatación con balón en el marco de una coartación localizada ( Figura 5 ), sin defecto de pared aórtica, gradiente en reposo entre miembros superiores e inferiores >20mmHg o, menor a estos valores con HTA [1,3,6,7,13,14] . La morfología del arco aórtico es sumamente importante, independientemente de la edad, ya que, la presencia de hipoplasia tubular del arco o del istmo, así como los factores de riesgo para re-estenosis mencionados anteriormente, dirige el tratamiento hacia el ámbito quirúrgico.

Es ampliamente aceptada la angioplastía como tratamiento de elección para la re CoA dada su efectividad y relativa seguridad.

Diferentes estudios revelan una tasa de éxito inmediato de 65-100%, con una recurrencia de estenosis de hasta el 30% relacionada con la presencia de hipoplasia del arco como predictor de pobre resultado. La formación de aneurismas fue reportada hasta en un 14% [13] , lo que enfatiza un estrecho seguimiento a largo plazo.

Stents endovasculares

Los dispositivos endovasculares se han vuelto un componente integral en el tratamiento de pacientes con cardiopatías congénitas. Fueron designados para oponerse al recoil de las reestenosis elásticas vasculares, proveer un soporte a la pared vascular y al endotelio disminuyendo la incidencia de disección y aneurismas. El uso de stents en niños mayores en período de crecimiento, lleva a la posibilidad de una estenosis fija al alcanzar la aorta su diámetro final, actualmente se han desarrollado stents re-expandibles, que permiten la redilatación alejada si fuera necesario, disminuyendo la tasa de reestenosis por debajo de la que presenta la angioplastia con balón exclusivamente. La limitación que presenta actualmente el uso de estos dispositivos es el alto perfil de introductores que requieren, lo que nos lleva a indicar su uso en pacientes con peso mayor a 25 Kg ( Figura 6 -7 ).

El efecto del tubo rígido sobre la vasculatura dinámica y su reacción al ejercicio requiere mayor estudio y todavía no se ha dilucidado. La tasa de reestenosis a mediano plazo es mucho menor que en la dilatación con balón.

Figura 5: Angiografía en perfil: CoA localizada pre angioplastia

Figura 6: Pos angioplastia con Stent

Figura 7: Angiografía de CoA pos dilatación con balón e implante de stent

Conclusiones

La angioplastia con balón es un método de tratamiento seguro y efectivo para la CoA nativa en niños mayores y adultos, con una tasa de recurrencia y complicaciones mayor en neonatos y lactantes que con tratamiento quirúrgico. Al comparar los resultados de ambos procedimientos en distintos grupos etarios, vemos tasas de mortalidad y recoartación similares pero, menor morbilidad e incidencia de complicaciones con la angioplastia, a lo que se suma el alto costo asociado a la mayor estadía hospitalaria, la necesidad de intubación y anestesia general mas la cicatriz operatoria asociadas al tratamiento quirúrgico [8] .

Actualmente, la mayoría de los cardiólogos optan por las siguientes pautas de tratamiento para la Coartación de aorta:

Tratamiento quirúrgico

Angioplastia con Balón

Angioplastia con Stent

Aunque no hay estudios controlados, ni comparación detallada de los datos disponibles sobre Angioplastía y cirugía en el tratamiento de la CoA, los resultados de las distintas series indican que la angioplastia con balón y, mas aún con el advenimiento del uso de los stents, es una alternativa segura y efectiva a la corrección quirúrgica de la CoA nativa en el niño y, de elección, en el adulto joven y la recoartación posquirúrgica.

Bibliografía

  1. C.Oaert, L.N.Benson, Dnykanen, R.M.Freedom Transcatheter treatment of Coarctation of the aorta:a review. Pediatr Cardiol 19:27-44, 1998
  2. Pellegrino A,Deverall PB, Anderson RH, WlkinsonJL. Aortic coarctation in the first three months of life. An antomopathological study with respect to treatment. J Thorac CardiovSurg 89:121-127
  3. L.N.Benson, C Ovaert, Dnikanen, Rfreedom. Nonsurgical manegement of coarctation of the aorta. J Intervent Cardiol 4:345-355
  4. CohenM, Fuster V, McGoon DC. Coarctation of the aorta: long term follow-up and prediction of outcome after surgical correction. Circulation 80:840-845,1989
  5. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch. Cardiac Surgery. New York: Churchill-Livingstone, pp 1263-1325
  6. Singer MI, Rowen M, Drsey T. Transluminal aortic balloon angioplasty for coarctation of the aorta in the newborn. Am Heart J 1982; 103:131-132
  7. Rao PS et al. Five-to-nine year follow-up results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in infants and children, J Am Coll Cardiol 199; 19:389-93
  8. Rao PS, Aortic Coarctation- Who should be dilated?or operated?. 1st Virtual Congress of Cardiology. FAC 2001
  9. Lewis AB, Takahashi M Plasma catecholamine responses to balloon angioplasty in children with coarctation of the aorta.Am J Cardiol 1988 62:649-650
  10. Parker FB, Anderson GHJ et al. Preoperative and postoperative renin levels in coarctation of the aorta. Circulation 1982 66:513-514
  11. Mendelsohn AM, Balloon angioplasty for native coarctation of the aorta. J Intervent Cardiol 8:487-508
  12. Bromberg BI., et al. Aortic aneurysm after patch aortoplasty repair of aortic coarctation: a prospective analysis of prevalence, screening test and risks. J Am Coll Cardiolog 1989;14:734-741
  13. Hijazi ZM et al. Balloon angioplasty for recurrent coarctation of aorta. Inmediate and long-term results. Circulation 1991 84:1150-1156
  14. Ovaert C, Freedom R, Benson L, Balloon angioplasty of native coarctation: Clinical outcomes and predictors of success J Am Coll Cardiol 2000 35; 4:988-96
  15. Ebeid MR, Latson LA. Use of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up J Am Coll Cardiol 1997 30; 7: 1847-52

Autor: Liliana M. Ferrín.

Fuente: FAC Federación Argentina de Cardiología - 3º Congreso virtual de Cardiología por internet.

Ultima actualizacion: 6 DE NOVIEMBRE DE 2003

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