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23 de octubre del 2014

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Reperfusion mecanica en el infarto agudo de miocardio (IAM). Busqueda de la optima perfusion miocardica.

Eulogio Garcia, Raul Moreno, Manuel Abeytua, Jean Marco
HGU Gregorio Marañon,Madrid, España

Mechanical reperfusion in AMI searching for optimal myocardial perfusion. The Paris Course on REVASCULARIZATION

Angioplastia primaria: es el mejor tratamiento para el iam?

La trombolisis tiene tres importantes limitaciones en el tratamientodel IAM

  1. Algunos pacientes no son candidatos para el tratamiento lítico, debido al alto riesgo de complicaciones hemorrágicas o a la presencia de un ECG no diagnostico.
  2. La tasa de permeabilidad coronaria obtenida es en la mayoría de las series < 70%, con menos del 60% de un flujo coronario normal TIMI 3 .
  3. En aproximadamente el 1% de los casos la trombolisis se complica con hemorragia intracraneana.

La Angioplastia coronaria primaria (ACP), puede superar estas limitaciones pues:

  1. En los pacientes con contraindicaciones para la trombolisis se puede realizar ACP.
  2. La tasa de permeabilidad coronaria en la ACP es > del 95% en la mayoría de las series, con flujo TIMI normal en mas del 90% de los pacientes.
  3. El riesgo de hemorragia intracraneana en la ACP es casi de cero.

Los estudios randomizados mas importantes que compararon la ACP con balón y la trombolisis fueron publicados en 1993 . De estos estudios randomizados, podríamos concluir que el ACP tiene sobre el tratamiento trombolitico las siguientes ventajas:

  1. Una tasa mas alta de permeabilidad de la arteria responsable del infarto.
  2. Una reducción de la isquemia recurrente y necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacion del vaso culpable.
  3. Leve disminución en la mortalidad ; especialmente en pacientes de alto riesgo.
  4. Una tasa mas baja de strokes, especialmente hemorragia intracraneana.
  5. Reducción de la estadía hospitalaria y de los costos a largo plazo, fundamentalmente en pacientes con contraindicación a la trombolisis o en aquellos con alto riesgo (inestabilidad hemodinámica, infarto de topografía anterior, etc.).
  6. Reducción del riesgo de ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, especialmente en pacientes añosos.

Datos controversiales existen sobre si la ACP determina una mejor función ventricular izquierda.

Resultados y pronostico después de la acp.
Tasa de éxito angiografico.

A pesar de la alta tasa de éxito angiografico de la ACP (mas del 90%), la misma no puede ser obtenida en todos los pacientes, y una falla angiografíca de la ACP se asocia con una alta mortalidad hospitalaria (7- 37%) a corto y largo plazo. La influencia sobre la mortalidad es mayor en los pacientes con repercusión hemodinámica .
La causa de muerte en la mayoría de los pacientes con fracaso angiografico es el shock cardiogenico; pero este, por si mismo, cuando se presenta asociado al IAM , es un predictor independiente de fracaso angiografico.
Aparte de la clase Killip, hay otras características clínicas y angiograficas que se asocian a un mal resultado angiografico.

  1. Enfermedad de múltiples vasos, fundamentalmente 3 vasos.
  2. Enfermedad de puente venoso. En el estudio de Weaver, la tasa de éxito angiografico en estos pacientes fue del 68%.
  3. Infarto de miocardio previo.
  4. Obstrucción coronaria completa asociada a FE< 0,30 .
  5. Obstrucción coronaria parcial asociada a trombo> 5 mm. y a otra estenosis en otro lugar del mismo vaso
  6. Recurrencia del trombo.
  7. Lesión topografiada en curva>45 grados. En estos casos el fracaso es secundario a la disección de la pared y trombosis recurrente
  8. Isquemia adicional debido a la manipulación del catéter guía, administración de medio de contraste, cambio de volumen intravascular y especialmente falla renal.
  9. Otros factores importantes son la incapacidad de cruzar la lesión con la Wire o el balón, dilatación inefectiva, cierre agudo del vaso.

En la experiencia del Hospital Gregorio Marañon las características asociadas con fracaso angiografico, fueron la edad > 65 años, sexo femenino, tratamiento trombolitico previo, enfermedad de múltiples vasos, Killip clase III o IV, infarto de pared anterior o asociado a bloqueo de rama izquierda, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <0,40, no fumadores y ausencia de hipercolesterolemia. El Killip clase III o IV, el tratamiento trombolitico previo, el infarto de pared anterior o asociado a bloqueo de rama izquierda han sido encontrados como factores de riesgo independiente de fracaso angiografico.

Mortalidad intrahospitalaria

La mortalidad intra hospitalaria promedia del 0% al 13% dependiendo del criterio de selección de los pacientes .
Los pacientes con clase Killip mas alta, hipotensión arterial, taquicardia, edad avanzada, topografía anterior, enfermedad de múltiples vasos, insuficiencia ventricular izquierda y con fracaso angiografico son los que tienen mayor mortalidad intra hospitalaria.
En relación a otras causas de mortalidad intra hospitalaria existe controversia. En los pacientes tratados en forma conservadora, o con tromboliticos, la segunda causa de muerte es la ruptura de pared libre de ventrículo izquierdo, promediando su incidencia de 0,8% a 6%.En los pacientes sometidos a ACP la incidencia es del 0% al 0,8%. Los factores de riesgo independientes para esta complicación son la edad avanzada y el infarto de pared anterior.

Pronostico alejado

Después de la ACP , la sobrevida desde el alta a un año, promedia del 88 a 98%. La sobrevida es del 87%- 90% a 3 años, y del 78-89% a cinco años.
En algunos estudios, ( O Keefe et al)1 la insuficiencia ventricular izquierda, la enfermedad coronaria de 3 vasos, la edad avanzada y la ausencia de colaterales fueron predictores de mortalidad alejada
Otros autores ( Waldecker et al)2 encontraron al sexo femenino, diabetes, enfermedad de 3 vasos e insuficiencia ventricular izquierda asociados con la mortalidad alejada mas alta.
La isquemia recurrente es frecuente en la evolución debido al problema de la reestenosis, que ocurría en 37- 50% de los pacientes tratados con ACP solo con balón. La tasa de reinfarto era del 2- 3% y la necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacion oscilaban desde 16 a 35% a 1 año . La introducción de los Stents coronarios ha disminuido significativamente la tasa de reestenosis, reoclusion y nuevos procedimientos de revascularizacion.
Es por estas razones, que los eventos cardiacos mayores ocurren fundamentalmente durante el primer año después del alta , siendo aproximadamente del 5% durante el primer año, y 1 % por año subsiguiente. Como consecuencia los pacientes con IAM sometidos a ACP deben ser mas cuidadosa y frecuentemente evaluados durante el primer año después del alta, primordialmente aquellos con insuficiencia ventricular izquierda, enfermedad de múltiples vasos o con otros predictores de mal pronostico a largo plazo.

Limitaciones de la ACP

  1. En 1- 5% de los pacientes con fracaso angiografico , la evolución es mala .
  2. La ACP se asocia con un 5- 15% de complicaciones isquémicas mayores intra hospitalarias . Varios factores contribuyen a la isquemia recurrente ( Enfermedad de múltiples vasos, estado protrombotico post ACP, shock cardiogenico ).
  3. Aunque es asintomática en la mitad de los pacientes , la tasa de reestenosis de la ACP con balón promedia desde 37 a 49 % a 6 meses, con una tasa de reoclusion entre un 10 – 15%.Estas cifras han sido reducidas significativamente con el stenting .
  4. Las complicaciones vasculares que requieren cirugía en el área femoral son mas frecuentes en la ACP que en las Angioplastias electivas ( 2 % vs. 0 %).
  5. La mayoría de los hospitales no tiene una infraestructura adecuada y personal bien entrenado para realizar esta técnica.
  6. Otra limitación que se le atribuye a la ACP es el retardo en el tratamiento.
  7. En una significativa proporción de pacientes ( 25 %) con recanalizacion exitosa y flujo TIMI 3 normal no se obtiene una adecuada perfusión miocárdica .

La meta final: perfusion miocárdica

La revascularizacion miocárdica en el IAM mejora la función ventricular y el pronostico.En el PAMI Trial los pacientes con TIMI III tuvieron mejor pronostico que los que tenían TIMI II.
Sin embargo un flujo TIMI III no se correlaciona necesariamente con una adecuada perfusión miocárdica. La causa de este fenómeno seria multifactorial. Miocitos viables pueden evolucionar ala necrosis después de la reperfusion. La reperfusion exitosa no siempre resulta en una mejoría de la función ventricular.
Aunque varios mecanismos han sido propuestos, el daño de la microvasculatura parece ser lo mas importante. La injuria de reperfusion podría estar relacionada a la agresión de los radicales libres, sobrecarga cálcica, espasmo microvascular, “ tapones microvasculares de neutrofilos, edema tisular y embolizacion de microtrombos y ateromas desintegrados”.
Hay varios métodos para evaluar la Reperfusion miocárdica post ACP.:
ELECTROCARDIOGRAMA: Resolución del segmento ST.
Es un método simple para detectar el “NO REFLOW”
Cuanto menor es el descenso del supradesnivel del ST , así como también la de la depresión reciproca del mismo, mayor es la tasa de eventos cardiacos después de una ACP exitosa.
ECOCARDIOGRAMA MIOCÁRDICO DE CONTRASTE
Por eco cardiografía de contraste, ha sido demostrado que en algunos pacientes con flujo normal TIMI 3 después de una trombolisis exitosa, no se obtiene reperfusion miocárdica . En un estudio de Porter y colaboradores3, que incluyo pacientes tratados con trombolisis o Angioplastia primaria, la función sistólica ventricular izquierda de base no fue diferente en los pacientes con o sin fenómeno no-reflow. Sin embargo, la función ventricular izquierda en el seguimiento alejado mostró una mejoría en los pacientes sin no-reflow , mientras permaneció alterada en aquellos con no-reflow. La función ventricular izquierda en el seguimiento alejado, no fue diferente en los pacientes con flujo TIMI III y No-Reflow y aquellos con flujo TIMI- II
SCORE DEL “BLUSH” MIOCÁRDICO
Vant Hof y colaboradores4 estudiaron una gran población de pacientes con IAM sometidos a ACP para investigar cual era la relación de la reperfusion miocárdica angiograficamente evaluada por el score del blush miocárdico con la resolución del segmento ST , el tamaño enzimático del infarto , la función ventricular izquierda y la mortalidad a largo plazo .
El blush miocárdico fue graduado en grados: grado 0 (no blush miocárdico), grado 1 (mínimo blush miocárdico), grado 2 (blush miocárdico moderado, menor que aquel obtenido en otra arteria no infartada ), y grado 3 (blush miocárdico normal). Cuando el blush miocárdico persistió sin “lavado” del miocardio, sugiriendo el pasaje del contraste al espacio extravascular , se considero esta situación grado 0 . Cuanto peor era el blush miocárdico mas baja fue la incidencia del flujo TIMI III, mayor el incremento de enzimas miocárdicas, menor la resolución de la elevación del segmento ST , menor la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y tenían una mayor mortalidad alejada . Los autores concluyen que la definición de una ACP exitosa, no solo debe incluir un flujo TIMI III, si no también la evidencia de una adecuada perfusión miocárdica.
VELOCIDAD DEL FLUJO CORONARIO Y RESERVA DEL FLUJO CORONARIO
El no-reflow esta asociado a una reducción del flujo sanguíneo y algunos estudios han tratado de evaluar el fenómeno de no-reflow midiendo la velocidad del flujo coronario y o la reserva el flujo coronario. En un estudio de Tsunoda y colaboradores5 , una progresiva reducción en la velocidad
del flujo coronario se asocio con una pobre recuperación de la función ventricular izquierda. Según Suryapranata y colaboradores6 cuanto mas alta la reserva del flujo coronario, mejor función ventricular izquierda se constato en el seguimiento alejado. El patrón diagnostico de severo daño de la microvasculatura medido con la velocidad del flujo coronario involucra un flujo sistólico retrogrado, un reducido flujo sistólico anterogrado y una rápida desaceleración del flujo diastólico. Según algunos autores ( Yamamuro y colaboradores)7 este patrón mencionado se asocia con mayor mortalidad y mayor incidencia de insuficiencia cardiaca y complicaciones mecánicas.
GAMAGRAFIA MIOCÁRDICA Y RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.
Wu y col8 demostraron que la obstrucción microvascular demostrada por la Resonancia Magnética después del IAM se asocia con un peor pronostico. Kondo y col9 encontraron que 8 de 25 pacientes con IAM después de una ATC exitosa tenían ausencia de captación del radiotrazador después de la inyección intracoronaria de Tc-99m.En los pacientes con captación del radiotrazador ausente o moderadamente disminuida la recanalizacion del vaso había sido mas tardia,y había también como secuela un mayor defecto de captación del Tl-201 y una menor fracción de eyección ventricular izquierda.
En suma ,en los pacientes con IAM y flujo coronario TIMI III, la presencia de No Reflow demostrado por cualquiera de los métodos previamente mencionados, identifica un subgrupo de pacientes con un futuro deterioro de la función ventricular izquierda y mal pronostico.El No Reflow ocurre en aproximadamente 30% de los casos con exitosa recanalizacion.
Algunas características de los pacientes se asocian con mayor probabilidad de No Reflow.Algunos estudios demostraron que una necrosis miocárdica mas extensa y un tiempo de isquemia mas prolongado es mas frecuente que se asocie a No Reflow, sugiriendo que la duración de la isquemia es un factor muy importante para determinar el grado de compromiso microvascular después de una recanalizacion exitosa.Otra característica predictora importante es la enfermedad de múltiples vasos, quizás relacionada con la importancia de la circulación colateral para mantener la función sistólica.
Diferentes estrategias terapéuticas han sido propuestas para tratar de optimizar la perfusión miocárdica:

  1. Stenting Directo en un intento de minimizar la embolizacion del trombo.Loubery y col demostraron en un estudio randomizado menos incidencia de No Reflow y de ausencia de resolución del ST en pacientes sometidos a Stenting Directo comparados con los que se coloco el stent después de una predilatación.
  2. Devices de protección para la embolizacion distal .El rol de los FILTROS y los BALONES OCLUSORES ha sido investigados en varios estudios observacionales con resultados iniciales prometedores.
  3. Devices de Trombectomia. Los Devices mas conocidos son el ANGIOJET, RESCUE Y X SIZER.De los 3 Devices el mas investigado en el IAM es el X Sizer.El USA AMI demostró la seguridad de este device y eficacia en extraer trombo y obtener una tasa mas alta de flujo coronario TIMI III .En el estudio TASMI ( Trombectomia seguida por stent en el IAM) la perfusión miocárdica( blush miocárdico grado 3 y >50% de resolución del ST) fue conseguida en casi ¾ partes de los pacientes

Referencias

  1. O Keefe JH Jr, Rutherford BD, , Hartzler GO.Primary angioplasty for acute myocardial infarction in 1000 consecutive patients:results in an unselected population and high-risk subgroups.Am J Cardiol 1993,7:107G-115
  2. Waldecker B, Waas W, Heizmann H, et al. PCI for acute myocardial infarction in patientsnot eligible for i.v thrombolysis:in hospital results.Fibrinolysis 1995,9(Suppl 1):126-8
  3. Porter TR,Li S, Oster Rdelignul U. The clinical implicationsof no reflow demonstrated with intravenousperfluorocarbon containing microbubles following restoration of thrombolysis in myocardial infarction( TIMI ) 3 Flow in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998,82:1173-7
  4. Van t Hof AWJ, Liem A Suryapranata H Hoorntje JCA de BoerMJ.Zijlstra F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primaru angioplasty for acute myocardial infarction.Myocardial blush grade. Circulation 1998,97:2302-6
  5. Tsunoda T Nakamura M, Wataksuki T et alThe pattern of alterationin flow velocity in the recanalizedartery us related to left ventricular recovery in patients with acute myocardialinfarction and successful direct balloon angioplasty. J Am Cardiol 1998,32:338-44
  6. Suryapranata H,Ziljstra F, MacLeod DC, van der Brande M de Feyter.,Serruys PW. Predictive value of reactive hiperemic response on reperfusion on recovery of regional myocardial function after coronary angioplasty in acute myocardial infarction. Circulation1994,89:1109-17
  7. Yamamuro A,Akasaka T,Tamita K, Yamabe K,Katayama M Takagi T, Shigefumi M. Coronary flow velocity patter immediately after percutaneous coronary intervention as a predictor of complications and in- hospital survival after acute myocardial infarction. Circulation 2002,106:3051-3056
  8. Wu KC,Zerhouni EA,Judd RM et al.Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction.Circulation 1998,97:765-772
  9. Kondo M, Nakano Asaito D Shimono Y. Assesment of “microvascular no reflow phenomenon” using technetium-99mmacroaggregated albumin scintigraphy in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol1998,32:898-903

Autor: Eulogio Garcia, Raul Moreno, Manuel Abeytua, Jean Marco
HGU Gregorio Marañon,Madrid, España

Fuente: Mechanical reperfusion in AMI searching for optimal myocardial perfusion. The Paris Course on REVASCULARIZATION

Ultima actualizacion: 22 de Septirmbre de 2003

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