Embolizacion de fistula arteriovenosa pelviana

Resumen de historia clínica

Paciente de 62 años, portadora en su juventud de enfermedad de Klippel-Trenaunay de M.I Der. Fue intervenida quirúrgicamente a los 20 años realizándose una “esqueletizacion” del eje vascular Iliaco-Femoral-Poplíteo der.En el postoperatorio la paciente tuvo un sangrado masivo por las heridas quirúrgicas que requirió para su resolución la amputación supracondilea alta del M.I.Der.

En la evolución, se le realizo el diagnostico de Fistula Arteriovenosa localizada en el muñón residual der. En los últimos 10 años, el muslo fue progresivamente incrementando su tamaño, sensible, dolorosa, tenso,pulsatil [fotos 1 y 2], comprobándose al examen físico un intenso frémito con soplo sistólico en toda el área del muñon.Ante la dramática progresión del cuadro clínico, el paciente fue derivado para su evaluación angiografica.

Procedimiento

Angiografía de a. iliaca primitiva e interna derecha

La vía de acceso fue la controlateral femoral izq.Se introdujo un introductor corto 6 fr, administrándose por el mismo 3000unidades de heparina sódica, avanzándose un catéter diagnostico tipo Mamaria 6 fr, con el cual se canulo selectivamente el ostium de la A. Iliaca Primitiva der .Se avanzo un alambre-guía hidrofilico Acqualine 0.035(NIPRO) hasta la A Iliaca Interna, deslizándose el catéter sobre dicho alambre-guía hasta la A.I.Interna.Luego intercambiamos el alambre-guía hidrofilico por un alambre-guía Amplatz extra-stiff ,retiramos el catéter y lo intercambiamos por otro catéter diagnostico,Pigtail, 6 fr,para tratar de obtener una mejor imagen angiografica.Se realizo angiografía selectiva de arteria iliaca primitiva e Interna der(foto 3-4-5-6)que mostro una oclusión de la A.I.Externa y una imagen angiografica compatible con una gran fistula arteriovenosa dependiente de la suplencia vascular de la Iliaca interna con un diámetro de su tronco y l ramas glútea y perineales > de 20mm.

Se discutieron varias alternativas terapéuticas endovasculares, pues el Cirujano vascular tratante prefería dicha estrategia antes que la cirugía a cielo abierto por el riesgo de un sangrado masivo secundario a la tremenda vascularización que provocaba la fistula. Se discutieron varias alternativas de terapia endovascular:

1. Uno de los planteos era ocluir el ostium de la A.I.Interna con un Stent-graft; sin embargo el diámetro de la Iliaca Primitiva por angiografía cuantitativa  “sensibilizada” con un catéter balón inflado de 10mm de diámetro (foto 7) mostro que el diámetro de la arteria era  > de 20mm no existiendo a nuestro conocimiento prótesis de tal medida en el armamentario de stents-grafts. Quizás podía adaptarse un endograft aórtico no bifurcado pero la única vía de acceso controlateral  determinaba que la implantación iba a ser prácticamente imposible si considerábamos la dificultad que imponía el ángulo muy agudo del “carrefur”Aorto-ilaco a la navegabilidad  y pasaje de la prótesis.   Por La vía Braquial el  gran shaft del device asociado a la corta longitud del introductor de la prótesis también nos invalidaba dicha vía de acceso.
2. La segunda alternativa era la embolizacion pero nos encontrábamos con un problema parecido  pues a nuestro criterio estaba contraindicada la embolizacion con coils,partículas u otros materiales embolicos (glue, lipiodol,etc) por la anatomía de esta patología y primordialmente el riesgo de embolizacion pulmonar!!. Tampoco existen oclusores (plug) de ese diámetro “Amplatzer Vascular Plug” (AGA),el máximo diámetro es de 16mm.
3. Consultado el caso con el Dr. Miguel Granja nos propuso implantar un Amplatzer oclusor septal(9-asd-024) dispositivo cuyo disco del lado izq. auricular alcanza implantado un diámetro de 36mm.

Embolización

Procedimiento

La vía de acceso y los pasos preliminares de cateterismo selectivo de la A. Iliaca Interna der fueron similares al del estudio diagnostico, el catéter diagnostico fue sustituido vía un alambre-guía Amplatzer extra stiff de intercambio por un introductor, largo 9 Fr. compatible para implantar el device Amplatzer9-asd-024. Este dispositivo fue precisamente colocado en el tronco de la Iliaca Interna, cubriendo hasta el ostium de la misma. El flujo se redujo significativamente, sin ocluirse totalmente el vaso, aun luego de una espera de 20 minutos(foto 8).Se decidió revertir la heparina y colocar un balón elastomerico en la arteria iliaca primitiva para ocluir temporariamente el flujo sanguíneo tratando de favorecer la oclusión total del device por trombosis.(foto 9) La oclusión duro aproximadamente 10 minutos pero aun así a pesar que el flujo se había reducido en forma notable la oclusión total no se había logrado.(foto 10)

Sin embargo, había desaparecido la pulsatilidad del muslo, el frémito y no se auscultaba el soplo por lo cual se finalizo el procedimiento, esperando la trombosis total del device en las horas siguientes.

Imágenes

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 5

Imagen 6

Imagen 7

Imagen 8

Imagen 9

Imagen 10

Consideraciones

Nos pareció que este caso era de interés fundamentalmente por ser un caso clínico original, poco frecuente y que nos presento problemas de táctica y estrategia técnica así como también en la elección de un device oclusor. Pensamos es un buen caso para discutir otras alternativas de tratamiento que quizás no contemplamos y nos pueden servir a todos de enseñanza.

Sugerencias

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