Angioplastia periférica de vena innominada

Resumen de historia clínica

Paciente, sexo femenino de 31 años, portadora de insuficiencia renal crónica, en plan de diálisis, con fístula en miembro superior izq.braquiocefalica, antecedentes de catéter subclavio izq. para diálisis, que comienza hace 15 días con edema de hemicara izq. y m.s.izq, con leve cefalea.
Se deriva a FLEBOGRAFIA (a través de la fístula) de vena Innominada izq. y vena Cava Superior, con la presunción de estenosis de vena innominada izq.
La flebografia demostró obstrucción subtotal (total?) de vena Innominada izq. con circulación colateral (Hemiacigos izq. hacia vena Cava Inferior y vena Intercostal Superior izq. hacia vena Cava Superior)(foto1).Se decidió realizar Angioplastia con balón y stenting de la LESION DE LA VENA INNOMINADA COMO CULPABLE DEL CUADRO CLINICO DE LA PACIENTE.

Intervensionismo

La vía de acceso fue a través de la fístula, colocándose un introductor 8 fr, con un catéter diagnostico multipropósito 5 fr., el cual se avanzo hasta la vena Innominada, donde se realizo angiografía que confirmo la suboclusion de la vena planteándonos la duda si en realidad no se trataba de una obstrucción total? (foto1)
Resolvimos tener como otra vía de acceso la vena Femoral Común der., para colocar otro catéter diagnostico (coronaria der.)el cual avanzamos hasta la desembocadura de la vena Innominada izq. en la vena Cava Superior, donde realizamos un flebografia retrograda que demostró que se trataba de una obstrucción subtotal ( visualizándose un muy estrecho pasaje) (foto2).
Una vez efectuado el diagnostico correcto, comenzamos el procedimiento de Angioplastia.
Se introdujo a través del introductor 8 fr., un guide 8fr con sistema coronario, el cual se avanzo hasta la zona de suboclusion, se atravesó la estenosis con un alambre-guía PT2 0014, lo que permitió predilatar la lesión con balones 2.0 hasta 6.0mm de diámetro(foto3 -4-5), para la colocación ulterior de un Stent autoexpandible de 8mm de diámetro por 40 mm de longitud (foto6), el cual durante el implante se desplazo hacia delante por un efecto “semilla de melón”,aunque afortunadamente toda la estenosis quedo cubierta por el stent,Foto7)  postdilatandose con balón de 7mm de diámetro por 40mm de longitud,(foto8) quedando angiograficamente con un imagen aceptable aunque algo radiolucida ,con leve gradiente de presiones residual.(foto9-10)
La evolución durante la hospitalización fue satisfactoria, aunque en el control clínico a las 48 horas persistía el edema hemifacial izq. y. la ingurgitación yugular homolateral. Le realizamos una nueva angiografía de control, constatando que el stent había sufrido un leve desplazamiento anterogrado quedando una zona anular con “recoil” donde se comprobó un severo gradiente de presiones y una imagen angiografíca de nueva estenosis (foto11).Una vez realizado el diagnostico, decidimos realizar una nueva angioplastia con colocación de stent, previa predilatación con balón 7mm de diámetro por 40mm de longitud (foto12-13). Durante la dilatación el balón hizo severa “muesca”(waist)dentro del stent y primordialmente en la zona anular que quedo descubierta de stent por la migración anterograda del mismo.Inmediatamente se coloco un Stent balón expandible de 7mm diámetro por 58mm de longitud(foto14).quedando la lesión sin estenosis angiografíca residual con leve gradiente residual.(foto15)
A las 72 horas le realizamos un nuevo control clínico donde la paciente manifestó estar asintomática, habiéndose reducido pero no desaparecido el edema facial, pero si constatándose una significativa disminución de la ingurgitación yugular.

Imágenes

Consideraciones

1. Resaltar  la importancia del acceso vascular combinado BRAQUIAL Y FEMORAL pues la angiografía por esta última vía de acceso nos confirmo que se trataba de una obstrucción subtotal y no total, que nos  hubiera obligado a cambiar nuestra estrategia.
2. La > frecuencia de migración de los stents autoexpandibles en la Angioplastia Venosa en  relación a la arterial que en nuestro caso se produjo, pero tuvimos  la fortuna que a pesar de haberse “prolapsado”, de igual manera en primera instancia  pudo cubrir toda la zona de estenosis.Quizas en estos casos, deba predilatarse hasta el diámetro del stent que va a ser implantado, para evitar al  máximo la migración, como en este caso  por el  efecto “semilla de melón”.También se debe enfatizar ser muy cuidadoso una vez implantado el  stent , si queremos” impactarlo” a un  diámetro  mayor en  evitar un  contacto agresivo entre el stent y el nuevo balón tratando  de evitar  en esa maniobra la  potencial migración.
3. A pesar que le administramos al balón presiones moderadamente altas, tratamos de evitar altas presiones de inflado, por temor a la PERFORACION,, relativamente frecuente en este tipo de vasos, mas aun en lesiones donde predomina la fibrosis cicatricial y/o también la lesión de estructuras vecinas ( pericardio, Aorta,) primordialmente por los ganchos (hooks) de los extremos  del stent (Palmatz)
4. A pesar que en el stenting venoso es mas frecuente la implantación de stents autoexpandibles, quizás existen situaciones provocadas por lesiones de “alta resistencia” donde potencialmente pueden  ser más eficaces los stents  balón  expandible

Referencias

• Catheterization and Cardiovascular Interventions
  • August 1991, Vol. 23 –4, 245-52
  • March 1994, Vol. 31-3, 215-18
    
  • April 1995, Vol. 4-4, 162-66
    
  • January 1996, Vol. 7-1, 83-85
    
  • March 1996, Vol. 7-3, 252-57
    
  • February 2000, Vol. 49-2, 160-62
    
  • February 2000, Vol. 49-2, 163-66
    
  • October 200, Vol.2 -2, 183-85
    
  • March 2001, Vol.2 -3, 355-58
    
  • July 2005, Vol.5 -3, 416-23
    
    
• Nonmalignant Superior Vena Cava Síndrome
• El Stent Venoso: Intervención en la otra mitad del  árbol vascular

Sugerencias

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