ultima actualización
23 de octubre del 2014

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Angioplastia coronaria a lesion compleja de arteria descendente anterior – Primera rama diagonal

Paciente de 68 años de sexo masculino, con factores de riesgos coronarios (hipertensión, dislipemia y antecedentes familiares)

Antecedentes

IAM inferior en 1986
Cirugía de revascularización coronaria en 1998, realizándose dos conductos arteriales, by pass mamario izq. a DA. y ramo circunflejo femoral (cuya anastomosis proximal fue realizada desde el tercio distal de la arteria mamaria izq. a lateral alta de arteria circunfleja) Se mantuvo asintomático hasta hace un año que comienza con angor de esfuerzo clase I-II, que fue progresivo hasta grado IV. Internado por angina refractaria. con E.C.G. que muestra secuela inferior y lateral (Q patológica DII, III, AVF y QS V4, V5 y V6) con injuria  subendocardica en DI y AVL.. Se lo deriva a cinecoronariografia, donde se demuestra obstrucción total de la arteria DA. luego del primer ramo diagonal, a su vez la DA. presenta una obstrucción crítica, calcificada que involucra el ramo diagonal, siendo una placa anfractuosa y compleja. (Foto 1 y 2), el lecho distal de la DA. se visualiza a través del by pass mamario (foto 3). La arteria circunfleja esta ocluida en su origen y su lecho se visualiza por colaterales de la arteria CD. la arteria coronaria derecha esta ocluida en su tercio medio (foto 4), el conducto arterial a la rama de C.X, también esta ocluido y el lecho distal de la arteria  CD. se visualiza a través de ramas septales de la arteria DA. (foto 3). La función ventricular izquierda esta deteriorada por las zonas de necrosis preexistente en los segmentos apicoinferoposterior. (Fotos 5 y 6).
De la correlación clínica, ecg, (injuria  subendocardica lateral alta) y la cinecoronariografia se concluyo que la estenosis critica proximal, calcificada  de la D:A que involucraba la primera rama Diagonal era la responsable del cuadro clínico.

Intervencionismo

Se coloco Catéter Guía E: B: U 7 french y fue prácticamente imposible colocar en la rama Diagonal los alambres guía PT2 y después Shinoby 0014 por la compleja (tortuosa y críticamente severa) anatomía de la estenosis.(foto 7y 8) El alambre guía siempre se dirigía hacia la primera rama septal, a pesar de las diferentes configuraciones (curvas) realizadas al extremo distal de la guía.(foto 9) Resolvimos tratar de “modificar la placa” inflando un balón 1,5mm de diámetro  por 15mm de longitud, intentando lograr una mejor orientación de la luz del vaso hacia la  rama Diagonal.(foto 10)
La maniobra resulto exitosa porque permitió alcanzar la rama Diagonal con el  alambre guía Shinoby(foto11) el cual nos pareció el mas apropiado teniendo en cuenta la severidad de la estenosis que por momentos por su “dureza”, provocada por la importante calcificación , se comportaba como una suboclusion , por no  decir oclusión total.En primera instancia fue posible predilatar con balón 1,5mm, pero posteriores intentos con balones 2,0 y 2,5mm fueron inefectivos  por la “dureza” de la lesión(foto12).Cuando se iba a intentar colocar un “probing” para intercambiar el alambre  guía 0014 por una 009 para aterectomia por rotablator, un ulterior ,repetido, inflado  del balón 2,5mm a alta  presión(foto13) permitió predilatar la estenosis, a expensas de quedar una severa disección no oclusiva foto 14), solucionada por  la posterior colocación de un stent convencional 2,5mm por 15mm de longitud(foto15) , con exitoso resultado final. (foto16)

Imágenes

Consideraciones

Lo interesante del caso fue poder solucionar la significativa dificultad que resulto poder alcanzar con el alambre guía la  rama diagonal. Esto fue posible “modificando la placa” con el inflado del balón 1,5mm.Esta maniobra nos ha resultado útil, primordialmente en casos de difícil acceso (bifurcaciones con ramas secundarias de difícil canalización por la orientación de su nacimiento, a veces asociándose a severa estenosis ostial, siempre utilizando balones de diámetro pequeño tratando de evitar el riesgo potencial de oclusión de la rama que pretendemos abordar.-

Quizás, otro concepto a destacar, es en estos casos puntuales de obstrucciones tan severas y vasos tan calcificados tener como opción inicial la aterectomia rotacional.

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: diego katz
    Sugerencia: MUY INTERESANTE EL CASO
    EN QUE SANATORIO HOSPITAL Y/O INSTITUTO SE REALIZO ESTA INTERVENCION??


 
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